La PNA è una patologia di frequente riscontro in Nefrologia; le donne sono più colpite degli uomini e l'evoluzione in ascesso è infrequente. Negli Stati Uniti ha in'incidenza di circa 250000 casi all'anno e richiede circa 100.000 ricoveri (Ramakrishanan K - 2005 [1] (full text)).
La diagnosi di PNA è soprattutto clinica; la TC con mdc è considerata il gold standard poiché permette di valutare con precisione entità ed estensione del processo infettivo parenchimale.
L'ecografia renale è un esame caratterizzato da rapidità di esecuzione, assenza di controindicazioni e sufficiente accuratezza diagnostica; esclude ostruzioni, anomalie delle vie urinarie o calcolosi, consente la discriminazione tra forme diffuse e focali. L'integrazione con il Color-doppler ne aumenta la sensibilità mettendo in evidenza la presenza di flussi lenti a livello dell'area pielonefritica.
La scintigrafia renale con Tc99m DMSA (acido dimercaptocuccinico) consente l'identificazione del danno parenchimale acuto e delle eventuali sequele; non dà informazioni sul tessuto perirenale e ha scarsa sensibilità sulla differenziazione tra focolaio infettivo e cisti. Si utilizza prevalentemente in età pediatrica. Può essere un esame di prima scelta nei casi nei quali la TC è controindicata.
Valutare, nella PNA, il grado di accuratezza diagnostica dell'utilizzo combinato di US e DMSA evitando al paziente l'esposizione al mdc e alle alte dosi di radiazionin ionizzanti necessarie per l'esecuzione della TC.
Dal gennaio 2009 al dicembre 2011 sono stati valutati 50 pazienti, 41 femmine e 9 maschi, di età compresa tra 20 e 72 anni, con diagnosi clinica di PNA.
Tutti sono stati sottoposti ad ecografia al momento del ricovero (ecografo Toshiba Nemio 17 con sonda convex 3,5-5 MHz per lo studio dei reni e 5-7,5 MHz per la valutazione della cupola e della parete vescicale) e scintigrafia renale Tc99m DMSA entro 48 ore.
Il confronto tra US e DMSA nei 50 pazienti è riportato in Tabella 1.
I risultati hanno mostrato una concordanza in 37/50 pazienti; il dato è risultato statisticamente significativo con il Test di Spearman: R 0,610; p < 0,001.
La PNA, se non trattata in modo adeguato e precoce, può causare cicatrici irreversibili nel parenchima renale con possibili sequele in termini di IRC e ipertensione arteriosa.
La diagnosi strumentale può avvalersi di 4 metodiche: US, DMSA, TC, RMN.
In uno studio su animali è stata dimostrata un'analoga sensibilià e specificità di DMSA, TC e RMN (attorno al 90%) rispetto a valori di circa 70 e 50% rispettivamente di US (Majd M - 2001 [2] (full text)).
Un recente studio sostiene la necessità di ricorrere sistematicamente a TC o RMN anche per escludere l'evoluzione in ascesso che non può essere sospettato clinicamente o con l'US e che può svilupparsi anche in assenza di fattori di rischio (Rollino C - 2012 [3]).
Nella nostra esperienza l'uso combinato di US e DMSA consente una buona accuratezza diagnostica limitando la dosimetria (TC 15 mSv vs. DMSA 1 mSv) e evitando l'esposizione al mdc potenzialmente nefrotossico.
La nostra realtà ospedaliera consente l'esecuzione pressoché immediata dell'ecografia (ambulatorio dedicato all'interno della SC) e entro 48 ore della DMSA grazie a una procedura concordata e consolidata con la SC di Medicina Nucleare.
I risultati di questo studio sembrano validare la nostra pratica clinica.
[1] Ramakrishnan K, Scheid DC Diagnosis and management of acute pyelonephritis in adults. American family physician 2005 Mar 1;71(5):933-42 (full text)
[2] Majd M, Nussbaum Blask AR, Markle BM et al. Acute pyelonephritis: comparison of diagnosis with 99mTc-DMSA, SPECT, spiral CT, MR imaging, and power Doppler US in an experimental pig model. Radiology 2001 Jan;218(1):101-8 (full text)
[3] Rollino C, Beltrame G, Ferro M et al. Acute pyelonephritis in adults: a case series of 223 patients. Nephrology, dialysis, transplantation : official publication of the European Dialysis and Transplant Association - European Renal Association 2012 Sep;27(9):3488-93
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