I nuovi pazienti in dialisi, sono molto anziani e affetti da molteplici comorbidità. Con un patrimonio vascolare drasticamente ridotto, diventa prioritario trovare accessi vascolari alternativi a quelli nativi. La nostra prima esperienza si è focalizzata su due tipi di protesi vascolari per dialisi di nuova generazione disponibili sul mercato. Abbiamo utilizzato due tipi di graft disponibili sul mercato: Nicast-AVflo™ e Acuseal-GORE®.
La prima protesi, creata con le tecniche di nanotecnologie, è formata da quattro strati di “nanofibre” attive di policarbonato-uretano (Karatepe [1]) (Figura 4 e 5).
L’Acuseal, diversamente, è formata da tre strati: una membrana elastomerica intermedia interposta tra due strati di ePTFE (politetrafluoroetilene espanso) (W. L. Gore [2]) (Figura 1 e 2).
La superficie interna di ePTFE, incorpora (con legami covalenti) un innesto di CBAS® (CARMEDA® BioActive Surface), che è un complesso di eparina con un sito “attivo” per legare il complesso Trombina-Anti-trombina ematica, che inibisce la cascata della coagulazione (Carmeda [3]) (Gore S [4]) (Figura 3).
Studiare le pervietà primaria e secondaria delle fav protesiche (FAVp). Valutare i tempi puntura precoce e i tempi di emostasi a fine dialisi.
Nel 2013, sono state confezionate 13 protesi Gore-Acuseal e 1 protesi Nicast-AVflo in 8 pazienti (1F;7M) portatori di CVCp e in 6 pazienti (3F;3M) con precedenti FAV native (FAVn) non più funzionanti.
Sono stati eseguiti impianti protesici a loop (Figura 6), differenti in base alle caratteristiche anatomiche dei pazienti:
2 protesi su A.-V. femorale di arti plegici (esiti di ictus cerebri ischemico); 1 protesi radio-v.comitans; 1 protesi su A.-V. ascellare; 1 protesi Radio-cefalica; 4 protesi Radio-basiliche; 5 protesi brachio-basiliche.
Tutti i pazienti sono stati dimessi con doppia terapia antiaggregante (ASA + clopidogrel) (Palmer SC [5]) + Eskim a dosaggio di 4 gr/die (Lok CE [6]).
La pervietà primaria, intesa come protesi funzionante senza alcun intervento, è risultata pari a 57%. La pervietà secondaria, intesa come protesi funzionante dopo qualsiasi intervento chirurgico-interventistico, è risultata pari a 93%. In 1 caso (AVFlo) è stato necessario l’espianto della protesi per trombosi del loop. In 4 casi abbiamo effettuato due trombectomie e due revisioni dell’anastomosi venosa per iperplasia intimale. Solo una protesi con vasi femorali di un arto plegico è andata persa per trombosi recidivanti. La seconda protesi, confezionata sui vasi femorali (arto plegico), è stata rimossa, ancora pervia, con evidenza di trombosi della v. iliaca e con fistole jatrogene con l’arteria femorale superficiale. La prima puntura è stata eseguita in media dopo 9 giorni (min 24 h; max 19 giorni).
Alla prima puntura erano ancora presenti edemi di lieve entità nel 100% dei pazienti, a 12 mesi nessuna evidenza di edema sottocutaneo. Dopo 14 mesi i tempi di emostasi erano pari a 2 min..
Le protesi necessitano di un meticoloso follow-up clinico e strumentale con ecocolor-doppler, per evidenziare le stenosi venose da iperplasia intimale che condizionano le trombosi precoci.
La protesi Acuseal si è dimostrata sicura e affidabile, con pervietà primaria in linea con le pervietà descritte in letteratura e una pervietà secondaria migliore rispetto ai dati disponibili (Kim [7]).
Il fallimento del Nicast-AVFlo può essere dipeso dalla curva di apprendimento, ancora in fase di ascesa, alla cannulazione delle zone peri-loop rigide.
Lo stato infiammatorio con edema periprotesico ha condizionato i tempi di puntura precoce. È ragionevole un'attesa di 3-4 giorni dall’impianto, per poter pungere con un margine di sicurezza maggiore.
[1] Karatepe C, Aitinay L, Yetim TD et al. A novel electrospun nano-fabric graft allows early cannulation access and reduces exposure to central venous catheters. The journal of vascular access 2013 Oct 1;14(3):273-80
[2] http://www.goremedical.com/eu/acusealvg.
[3] http://www.carmeda.se/pages.asp?r_id=2208.
[4] Gore S, Andersson J, Biran R et al. Heparin surfaces: Impact of immobilization chemistry on hemocompatibility and protein adsorption. Journal of biomedical materials research. Part B, Applied biomaterials 2014 Apr 8
[5] Palmer SC, Di Micco L, Razavian M et al. Antiplatelet agents for chronic kidney disease. The Cochrane database of systematic reviews 2013 Feb 28;2:CD008834
[6] Lok CE, Moist L, Hemmelgarn BR et al. Effect of fish oil supplementation on graft patency and cardiovascular events among patients with new synthetic arteriovenous hemodialysis grafts: a randomized controlled trial. JAMA : the journal of the American Medical Association 2012 May 2;307(17):1809-16
[7] Kim DS, Kim SW, Kim JC et al. Clinical analysis of hemodialysis vascular access: comparision of autogenous arterioveonus fistula & arteriovenous prosthetic graft. The Korean journal of thoracic and cardiovascular surgery 2011 Feb;44(1):25-31
Per inserire una domanda, segnalare la tua esperienza, un tuo commento o una richiesta di precisazione fai il login con il tuo nome utente e password.
Se non lo sei ancora puoi registrati partendo da qui.
