Razionale

La necessità di impiantare un CVC "Long term", in emodializzata con esaurimento del patrimonio vascolare degli arti superiori, ha portato alla ns osservazione una pz di 32 anni di età, in trattamento emodialitico da 156 mesi, con lussazione congenita dell'anca sn, ipotrofia degli arti inferiori, utero bicorne, labiopalatoschisi corretta chirurgicamente, derivazione esterna pielostomica sn ed allergia al "mdc", cui con difficoltà era stato posizionato in altra sede, e con tecnica "blind", un Catetere Venoso Centrale temporaneo in femorale Dx, funzionante a "basso flusso".

Casistica e Metodi

Il ns controllo in "scopia senza mdc" "evidenziava una mancata progressione in cava ascendente del "guidewire", che introdotto tramite il CVC femorale, già posizionato, rientrava a "U rovesciata" in iliaca sn. (figura 1)

Dopo studio angiografico, previa terapia farmacologica desensibilizzante, veniva rilevata una doppia anomalia venosa congenita: 

• "Toracica", caratterizzata dalla presenza di "Vena Cardinale" o Vena cava di Sn o Vena di Marshall, con "Ostium" in atrio dx, oltre ad obliterazione Iatrogena della giugulare dx da pregresso Cateterismo Venoso Centrale,
 
•  "Addominale" con Vena Cava Inferiore normalmente posizionata a Dx del rachide, nel tratto soprarenale ed epatico, ma con percorso lateralizzato a sn nel tratto sottorenale>iliaco, per presenza di "Vena Subcardinale" anastomizzantesi in basso alla confluenza iliaca con decisa "curva destrorsa".  Superiormente invece, il collegamento tra i due tratti venosi si realizzava a livello renale, mediante biforcazione ad "Y" della "Supracardinale" con un ramo retroaortico dx affluente in cava, ed un secondo ramo confluente in Vena Renale Sn che decorrendo poi anteriormente all'aorta si riconnetteva alla Vena Cava, costituendo un "Ring" circumaortico nel tratto renale. (figure 2, 3, 4)

Tale percorso femoro/iliaco escludeva "a priori" l'impianto di un eventuale CVC tunnellizzato "long Term" in femorale, via solo apparentemente più semplice, ma in questo caso ad altissimo rischio di complicanze quali perforazione/lacerazione vasale intraaddominale, consigliando l'impianto nella Vena Cava di Sn.

Risultati

Tutto ciò premesso e considerato che l'unica via percorribile era la Vena Cardinale, la pz veniva sottoposta ad impianto di CVC per emodialisi Long Term "Palindrome RT-Covidien 14,5Fr" mediante tecnica Ecoscopica, caratterizzata da venipuntura ecografica della giugulare, e continuo controllo in "scopia" del device in tutte le fasi di impianto (posizionamento del guidewire, posizionamento del Dilatatore "peel away", posizionamento finale del CVC), nel suo percorso intratoracico, permettendo il corretto impianto del device con punta in atrio Dx, ed azzerando tutti i rischi connessi ad eventuali impianti che potessero interessare le anomalie anatomiche evidenziate. (figure 5, 6)

La verifica in emodialisi del catetere (qb 300 ml/min) nell'immediato post operatorio ed il successivo Follow up ad oggi (circa mesi 6) hanno continuato a dimostrare il normale funzionamento del catetere.

Conclusioni

Il posizionamento "blind" del CVC, anche solo femorale, in questo caso iniziato ma "fortunatamente" non completato, ma ancor più se toracico ed in giugulare sn, sia per l'ordinario accidentato percorso giugulo-anonimo-cavo-atriale ad S italica a volte particolarmente accentuata, che per la eventuale presenza in questo caso  di Vena Cardinale (Vena Cava di Sn o Vena. di Marshall), alla luce di quanto esposto, ha continuato a mostrare il suo altissimo livello di rischio.

Rischio viceversa inesistente in Tecnica Ecoscopica, che verificando tutte le fasi di impianto, dalla venipuntura ecoguidata del vaso, alla flebografia, al controllo fluoroscopico dalla progressione del "guidewire" fino al definitivo corretto posizionamento del device, ha portato a felice conclusione un intervento che avrebbe potuto avere pesanti risvolti medico-legali.