In ambito dialitico l’evenienza di un tCVC incarcerato (stuck catheter), che non può essere rimosso con tecniche standard per la presenza di tenaci aderenze nel suo decorso endovascolare, è descritta raramente.
Tuttavia negli ultimi anni il frequente impiego dei cateteri tunnellizati, spesso per lunghi periodi di tempo, potrebbe costituire un fattore favorente di sviluppo di questa complicanza.
Le segnalazioni in letteratura dal 2005 sono in aumento come case report o series numericamente limitate.
La presenza del fibrin sleeve che avvolge tutti i CVC dopo il posizionamento, rappresenta il primum movens da un punto di vista patogenetico, ma non è noto perchè solo in pochi casi avviene l'incarceramento.
Descriviamo i risultati di una survey con cui 19 centri dialisi hanno inviato segnalazioni di stuck catheter in 36 pazienti.
Si tratta della casistica più numerosa presente in letteratura.
I dati sono stati raccolti tramite questionario inviato agli iscritti del gds accessi vascolari
ETA' PAZIENTE (media): 64,8 anni
GENERE: M = 19; F = 17
SEDE DELLO STUCK CVC: giugulare = 33; succl = 2; femor = 1
LATO: dx = 21; sx = 15
PERMANENZA NEL VASO (mesi): media 54,7; mediana 38; range (range 4-150)
INDICAZIONI A RIMOZIONE: malfunz = 15; infezione = 12; usura = 5; fine uso = 4
PRECEDENTI INFEZIONI DEL CVC: 19/36 (52%)
PRECEDENTI CVC NEL VASO: 11/36 (30%)
TIPO DI CVC: dual cath = 29; bilumen = 6; split cath = 1
MATERIALE: poliuretano = 26; silicone = 10
SEDI DI ADESIONE: vein entry site (giug/succl/anonimo) = 12; anonimo-cavale = 5; cavale superiore = 6; cavale inf = 1; azygos = 1; atrio dx = 1; ilaco-femorale = 1; restanti non identificati
La survey ha permesso di identifcare 36 casi di stuck catheter, ma probabilmente non è in grado di quantificare con esattezza le dimensioni del problema.
Tra i possibili fattori favorenti, il periodo di pemanenza e la sede di posizionamento a sx si confermano importanti anche se la complicanza è stata segnalata anche solo dopo pochi mesi.
Precedenti infezioni (30%) e pregressi cateterismi (52%) nello stesso vaso sono rappresentati in discreta percentuale suggerendo un possibile ruolo causale.
L'adesione è stata riportata a diversi livelli del sistema vascolare, dal punto di ingresso del CVC nel vaso fino alla parete atriale.
La maggior parte dei CVC sono dual cath (tipo Tesio), ma questo dato potrebbe dipendere dell'elevato utilizzo di questo modello di catetere venoso centrale in Italia.
In 4 casi il CVC incarcerato è direttamente stato sepolto al momento della diagnosi senza ulteriori tentativi di rimozione, mentre in 32 CVC sono state utilizzate tecniche diverse, di tipo radiologico o chirugico (figura 1).
Si registra un basso tasso di successo con la venotomia chirurgica (cut down) e un decesso in paziente sottoposto a toracotomia.
Tra le tecniche di radiologia interventistica, la dilatazione con pallone da PTA (figura 2) garantisce un tasso di successo significativamente superiore (90%) rispetto all' utilizzo di guide, snares o del sheat dilatatore (figura 1).
Nel tentativo di rimozione l'eccessiva trazione del CVC o il suo taglio e legatura, possono compromettere i successivi tentativi di rimozione con la radiologia interventistica (figure 3 - 4).
La survey fa emergere una complicanza che è probabimente poco segnalata, ma che se pur rara merita attenzione da parte del nefrologo, in particolare per l'atteggiamento di rinuncia al trattamento in alcuni casi (CVC sepolto o internalizzato) e di non corretta conoscenza della modalità di trattamento con successivo rischio di fallimento.
A questo proposito alcuni pazienti non sono inviati in prima battuta allo specialista che conosce e dispone delle tecniche di rimozione più efficaci (il radiologo interventista), ma piuttosto al chirurgo vascolare cha attraverso la venotomia non è in grado di aggredire tutte le possibili sede di adesione del CVC in sede vascolare profonda.
La dilatazione endoluminale con PTA descritta da Hong (JVA 2011 [1]) e recentemente modificata (Quaretti JVA 2014) [2] (full text) è invece da considerare oggi il golden standard per il trattamento dello stuck catheter, riservando alla chirurgia vascolare o toracica un ruolo di rescue in casi selezionati.
Si ringraziano i centri che hanno inviato i dati
Acquaviva della Fonti, Agrigento, Asti, Borgomanero, Cagliari, Carbonia, Catania, CTO Torino, Giovanni Bosco (Torino), Martini (Torino), Mauriziano (Torino), Modena, Molinette (Torino), Pavia (Maugeri), Pescara, Rivoli, Roma Gemelli, Salerno, Verona
[1] Hong JH A breakthrough technique for the removal of a hemodialysis catheter stuck in the central vein: endoluminal balloon dilatation of the stuck catheter. The journal of vascular access 2011 Oct-Dec;12(4):381-4
[2] Quaretti P, Galli F, Fiorina I et al. A refinement of Hong's technique for the removal of stuck dialysis catheters: an easy solution to a complex problem. The journal of vascular access 2014 May-Jun;15(3):183-8 (full text)
Per inserire una domanda, segnalare la tua esperienza, un tuo commento o una richiesta di precisazione fai il login con il tuo nome utente e password.
Se non lo sei ancora puoi registrati partendo da qui.
