Introduzione

Nella gestione della CKD-MBD è sempre utile considerare lo stato nutrizionale del paziente, tuttavia nella popolazione in emodialisi la malnutrizione calorica-proteica è frequente, con incidenza stimata variabile dal 35% al 60%, in relazione ai markers nutrizionali considerati [1,2,3]. È stato valutato nel breve e medio termine l’effetto sui più comuni parametri di monitoraggio dello stato nutrizionale e della CKD-MBD indotto dall’utilizzo della nutrizione parenterale intradialitica (IDPN).

Pazienti e Metodi

Sono stati seguiti per 18 mesi 7 pazienti (4M/3F), età media 76±5 anni, in emodialisi trisettimanale da circa 8±3 anni, 4 pazienti in HDF, 2 in HBD, 1 in AFB, accesso vascolare FAV con ricircolo <10%, KT/V 1,2, albuminemia <3,5 gr/dl, 3 pazienti sono diabetici.  Si è utilizzata una sacca Oliclinomel N4-550E Baxter da 1 lt (AA 5,5% ml 400, Lipidi 10% ml 200, Glucosio 20% ml 400), infusa per ciascuna dialisi. Sono stati valutati a 0,1,3,6,12,18 mesi: BMI, bioimpenziometria, peso corporeo, KT/V, albuminemia, protidemia totale, transferrina, glicemia, colesterolo totale+HDL, SGOT, SGPT, calcemia totale, fosforemia, paratormone intatto, fosfatasi alcalina.

Risultati

Dopo sei mesi dall’avvio della IDPN i markers nutrizionali migliorano, in particolare incrementa l’albuminemia da 3,3±0,07g/dl a 3,4±0,07g/dl, alla bioimpenziometria aumenta la BMI da 22,66±5,05 a 22,91±4,83 e la massa magra da 63,03±15,87% a 69,66±17,91%. I parametri laboratoristici relativi alla CKD-MBD rimangono  sostanzialmente invariati, solo la calcemia totale incrementa da 8,2±0,1mg/dl a 8,5±0,2mg/dl. A 12 mesi ulteriore evoluzione positiva dei markers nutrizionali con albuminemia a 3,5±0,14g/dl; rilevante è il miglioramento dei parametri relativi al metabolismo minerale: calcemia totale da 8,5±0,2mg/dl a 8,7±0,1mg/dl, fosforemia da 2,9±0,7mg/dl a 3,3±0,2mg/dl, PTH intatto da 220,5±173,2pg/ml a 183±52,3pg/ml, fosfatasi alcalina da 110±18,3UI a 101±12,7UI. Le variazioni dei markers laboratoristici di monitoraggio della CKD-MBD sono tali da indurre modifiche nella terapia di tutti i pazienti: i due pazienti in terapia con calciomimetico lo sospendono, i quattro pazienti in terapia con paracalcitolo lo riducono da 15 mcg/sett. a 7 mcg/sett., due pazienti avviano terapia con calcitriolo a 0,75 mcg/sett. A 18 mesi lieve progressione o stabilizzazione dei risultati ottenuti: albuminemia 3,6±0,07g/dl, calcemia totale 8,8±0,2mg/dl, fosforemia 3,6±0,4mg/dl, PTH intatto 216,5±51,6pg/ml e fosfatasi alcalina 113±14,1UI. Vengono confermate le prescrizioni di calcitriolo e di paracalcitolo, un paziente riduce il paracalcitolo a 3 mcg/sett., nessun paziente assume il calciomimetico, due pazienti necessitano di un chelante del fosforo. Nelle Fig.1,2,3,4 e 5 sono riportati i profili di alcuni dei parametri laboratoristici valutati all’avvio della IDPN e dopo 6 mesi, 12 mesi, 18 mesi di terapia.

Conclusioni

Lo studio, con i limiti di una ridotta casistica, pone l’ipotesi che la IDPN, in pazienti emodializzati selezionati e nel medio termine, stimolando la sintesi proteica, riducendo l’anoressia e le condotte dietetiche inadeguate, porti a riequilibrio stabile la calcemia, la fosforemia, il PTH e la fosfatasi alcalina, con vantaggi nel trattamento della CKD-MBD. Le modifiche apportate nel corso del periodo osservazionale ai mezzi terapeutici rivolti al controllo della CKD-MBD, sottolineano come per utilizzarli correttamente sia importante valutare lo stato nutrizionale dei pazienti e, nei casi di malnutrizione calorico-proteica, l’uso della IDPN rappresenti idoneo mezzo per l’adeguamento.

Bibliografia

[1] Fouque D. et al. EBPG Guideline on Nutrition. Nephrology Dialysis Transplantation 2007; Volume 22, Issue suppl. 2, pag. ii45-ii87.

[2] Cano N.J.M. et al. ESPEN Guidelines on Parenteral Nutrition: Adult Renal Failure. Clinical Nutrition;  Agosto 2009, Volume 28, Issue 4, pag. 401-414.

[3] Kidney Disease: Improving Global Outcomes ( KDIGO), Kidney International Suppl. 2013; Volume 3, Issue 1, pag. 1-150.