Le alterazioni del metabolismo osseo sono molto frequenti nel paziente in trattamento emodialitico cronico, e sono spesso associate ad un aumento di mortalità e morbidità. Il valore ottimale di calcio nel dialisato è cruciale sia per il controllo dell’iperparatiroidismo, sia per ridurre il rischio di calcificazioni vascolari o di aritmie cardiache. Tuttavia, non c’è accordo sulla concentrazione di calcio ottimale nel bagno di dialisi.
Obiettivo di questo studio è una revisione sistematica della letteratura sugli effetti delle diverse concentrazioni di calcio nel dialisato, anche in relazione alle terapie concomitanti.
È stata effettuata una ricerca su Medline con la stringa “calcium AND dialysate” a fine aprile 2014. Sono stati selezionati gli studi riguardanti gli effetti delle diverse concentrazioni di calcio nel dialisato pubblicati tra il 1990 e il 2014. La selezione degli articoli e l’estrazione dei dati è stata effettuata in doppio secondo le indicazioni Cochrane. Sono stati esclusi gli articoli sulla dialisi peritoneale, sulle ipercalcemie paraneoplastiche, sui bambini, i case reports (<5 casi) e i casi in cui si utilizzava un dialisato privo di calcio. L’elevata eterogeneità dei dati obbliga ad un’analisi descrittiva, discussa in relazione al periodo di pubblicazione.
Delle 822 voci ottenute, 64 articoli soddisfacevano i criteri di selezione, principalmente erano studi monocentrici: gli articoli sono quasi equamente divisi tra pro Calcio alto e pro Calcio basso: 22 articoli sono a favore dell’impiego di elevate concentrazioni di calcio nel dialisato (>1.5 mmol/ L, in genere 1.75 mmol/L, HCa), 29 di concentrazioni inferiori (in genere 1.5 ed 1.25 mmol/L, LCa) e 13 pongono l’accento sull’individualizzazione del bagno sulla base delle comorbidità del paziente. Le opinioni variano anche in base agli outcomes: calcificazioni vascolari, infiammazione e osso adinamico fanno propendere verso l’impiego di dialisati LCa, affiancati ad una consistente terapia di supporto per evitare il grave iperparatiroidismo; l’attenzione verso eventi cardiaci (artitmie e instabilità emodinamica in corso della seduta dialitica) e il controllo dell’iperparatiroidismo favoriscono l’utilizzo di dialisati HCa.
Le opinioni variano nel tempo: fino a metà degli degli anni 90, la somministrazione di vitamina D permetteva di controllare l’iperparatiroidismo anche con basse concentrazioni di calcio nel bagno, necessarie per evitarne l’accumulo dovuto all’utilizzo di chelanti per il fosforo a base di calcio. A cavallo del 2000, per alleggerire la terapia orale dei pazienti e per migliorare la compliance cardiaca, si è osservata una tendenza ad aumentare il calcio nel bagno, anche in seguito all’avvento di calciomimetici e del relativo rischio di gravi ipocalcemie. A partire dal 2005, di osserva una riduzione del contenuto di calcio nel dialisato, soprattutto in seguito all’insorgenza di malattia dell’osso adinamico. Nell’ultimo quinquennio si osserva una maggiore eterogeneità negli studi, verso l'individualizzazione del calcio nel dialisato.
Non è possibile decidere a priori il contenuto di calcio nel dialisato, ma è necessaria una personalizzazione del trattamento sia per quel che riguarda la correzione per os, sia in corso della seduta dialitica, valutando caso per caso, il miglior rapporto rischio/beneficio tra gli effetti sulla stabilità emodinamica e sul metabolismo osseo.
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