La biopsia renale (BR) eco-guidata rappresenta una manovra invasiva necessaria per la diagnosi istologica delle nefropatie (Tondel C [1] (full text), Walker P [2]). La procedura standard della BR percutanea prevede per i reni nativi il prelievo a livello del polo inferiore del rene, in anestesia locale, con il paziente posto in posizione prona (prone position, PP). La PP, infatti, facilita l'approccio agli organi retroperitoneali, avvicinando il rene alla superficie cutanea. Recentemente, nei pazienti obesi o affetti da insufficienza respiratoria è stata proposta la BR in posizione supina antero-laterale a 30°(supine antero-lateral position, SALP) (Gesualdo L [3] (full text) Nel trapianto la BR si esegue a livello di uno dei poli, generalmente il superiore, in posizione supina (supine position, SP). Nel 2013 Schmid [4] (full text) ha descritto la BR trans-femorale nei pazienti trapiantati ad alto rischio, tra cui gli obesi. In questo lavoro, riportiamo la nostra esperienza con l'approccio alla BR in decubito laterale a 90°(denominato lateral position, LP), sia nei reni nativi che nel trapianto.
Nel periodo compreso tra gennaio 2009 e aprile 2014 abbiamo eseguito 538 BR ecoguidate (266 reni nativi, 272 trapianti). In 32 casi (22 reni nativi e 10 trapianti) la BR è stata eseguita in LP, nei restanti in PP. L'indicazione principale a questo approccio è stata l'obesità (BMI>30), salvo un caso di magrezza associata a crolli vertebrali multipli. La tecnica consiste nell'invitare il paziente al decubito sul fianco controlaterale al rene da biopsiare (figura 1), in posizione di assoluto "riposo" creando un angolo di 90° con il materasso e appoggiando il capo su di un cuscino. La BR viene poi eseguita da un unico operatore seguendo le procedure standard (figura 2, figura 3). Per l'ecoguida è stato utilizzato un ecografo Toshiba Aplio XG ® (Toshiba Medical System Corporation, Japan) provvisto di sonde multi-frequenza PVT-375BT (50 mm convex probe, frequency range 1.5-6 MHz) e PLT-805AT (56 mm linear probe, frequency range 5-12 MHz) assemblate con bracket per ecoguida (Biopsy Starter Kit, CIVCO, Iowa, USA) rivestite da guaine sterili monouso (Ultra-Pro 3 TMNeedle Guide, CIVCO, Iowa, USA). I prelievi dei reni nativi sono stati eseguiti a livello del polo inferiore con accesso dal fianco o dall'ipocondrio mentre quelli dei trapianti al polo superiore del graft, sempre in scansione assiale, con aghi trancianti monouso da 16G (TSK Topcut, Japan) montati su dispositivo PRO-MAG 2/2 (MANAN TM, Florida, USA).
La BR eseguita in LP ha permesso in tutti i casi di ottenere prelievi idonei all'esame microscopico (figura 4) e non ha sviluppato complicanze maggiori. Rispetto alla PP e alla SP, la LP ha determinato una riduzione della distanza sonda/rene variabile da 2 a 5 cm (figura 5), facilitando la visualizzazione ecografica del decorso dell'ago tranciante dal piano cutaneo alla superficie del rene (figura 4). Il livello di comfort riferito dai pazienti è stato buono. La TC dell'addome eseguita con inclinazione a 45° e 90° in un unico paziente candidato a BR del rene nativo ha dimostrato, come atteso, una ulteriore anterio-medializzazione del colon in LP (figura 6) con incremento dello spazio d'azione dell'operatore.
Riteniamo che la BR in LP rappresenti una tecnica alternativa di esecuzione della procedura nei pazienti ad alto rischio, sia per i reni nativi che per il trapianto. La LP risulta sicura e confortevole in quanto il paziente assume un decubito stabile e naturale. I tempi di preparazione del campo sterile restano invariati rispetto alla tecnica standard non essendo richiesto l'utilizzo di ulteriori ausili. La LP permette in ogni caso l'ulteriore avvicinamento del rene al piano cutaneo rispetto alla PP e alla SP consentendo di ottimizzare la visualizzazione del decorso dell'ago tranciante e contribuendo, a nostro avviso, alla riduzione delle complicanze post-procedurali. L'accentuata antero-medializzazione del colon aumenta il campo d'azione dell'operatore facilitando la ricerca della traiettoria più idonea al raggiungimento del rene e contenendo il rischio di perforazione intestinale. Il reale limite di questo approccio consiste nella difficoltà di eseguire la manovra "a quattro mani", risultando più agevole ad un unico operatore.
[1] Tøndel C, Vikse BE, Bostad L et al. Safety and complications of percutaneous kidney biopsies in 715 children and 8573 adults in Norway 1988-2010. Clinical journal of the American Society of Nephrology : CJASN 2012 Oct;7(10):1591-7 (full text)
[2] Walker PD The renal biopsy. Archives of pathology & laboratory medicine 2009 Feb;133(2):181-8
[3] Gesualdo L, Cormio L, Stallone G et al. Percutaneous ultrasound-guided renal biopsy in supine antero-lateral position: a new approach for obese and non-obese patients. Nephrology, dialysis, transplantation : official publication of the European Dialysis and Transplant Association - European Renal Association 2008 Mar;23(3):971-6 (full text)
[4] Schmid A, Jacobi J, Kuefner MA et al. Transvenous Renal Transplant Biopsy via a Transfemoral Approach. American journal of transplantation : official journal of the American Society of Transplantation and the American Society of Transplant Surgeons 2013 May;13(5):1262-71 (full text)
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