La poliangioite microscopica (MPA) è una vasculite dei piccoli vasi ad impegno renale generalmenteANCA-positiva. Tale vasculite renale nel 10-20% dei casi può presentarsi con una negatività degli anticorpi ANCA e pertanto essere definita MPA ANCA-negativa (Judith Land - 2014 [1]; Roth AJ - 2013 [2]). La Malattia di Goodpasture o malattia da anticorpi anti-GBM è una patologia che è causa di sindrome rene polmone e che raramente si manifesta con il solo impegno renale. La malattia di Goodpasture può manifestarsi in pazienti precedentemente affetti da vasculite ANCA-positiva (Serratrice J - 2004 [3]) mentre tale eventualità non è descritta in pazienti con MPA ANCA-negativa. Presentiamo un caso di Malattia di Goodpasture insorta in paziente affetto da MPA ANCA-negativa.
Il caso riguarda un Uomo di 51 anni affetto da ipertensione arteriosa essenziale nota da alcuni anni ed ipercolesterolemia familiare. Il paziente veniva inviato a visita nefrologica per il riscontro di sindrome edemigena severa sviluppatasi negli ultimi 3-4 mesi ed associata a nicturia. Gli esami di laboratorio dimostravano un quadro di insufficienza renale con eGFR pari a 27 ml/min/1,73m2. Pertanto il paziente veniva ricoverato presso la nostra SC di Nefrologia e Dialisi per il riscontro di IRA ad andamento rapidamente progressivo (GNRP) e il valore di creatinina sierica all'ingresso risultava pari a 2.82 mg/dL (eGFR 25 ml/min/1,73m2). All'ingresso il paziente presentava una ipertensione arteriosa di difficile controllo e all'esame clinico erano evidenti edemi declivi colonnari. Il paziente non presentava alcun rilievo compatibile con un impegno delle vie respiratorie. Non vi erano segni di infezione attiva ed i marcatori di infezione virale HIV, HCV e HBV erano negativi. Gli esami di laboratorio dimostravano dei valori di porteine totali severamente ridotti (4,4 g/dL) con marcata ipoalbuminemia (1,8 g/dL). L'esame urine dimostrava un sedimento attivo e vi era il rilievo di una proteinuria nefrosica e pari a 11,63 g/24h. Gli indici di flogosi risultavano nella norma così come i livelli di delle frazioni C3 e C4 del complemento. La ricerca degli autoanticorpi risultava negativa in anche per quanto concerne gli anticorpi ANCA (tabella 1). Valutazione oculistica: P.O. a margini sfumati con emorraggiole fiammate peripapillari bilateralmente. Presenza di incroci artero-venosi e riduzione di calibro dei vasi arteriosi in un quadro di retinopatia ipertensiva. Il danno d’organo da ipertensione arteriosa era confermata anche dagli aspetti ecocardiografici. La radiografia del torace risultava negativa. Il quadro appariva pertanto complesso con aspetti di sindrome nefritico/nefrosica e veniva pertanto eseguita una biopsia renale.
Biopsia renale 1: Sezioni di frustolo di parenchima renale comprendente 14-15 glomeruli caratterizzati da morfologia a tipo glomerulonefrite membrano-proliferativa con aspetti di proliferazione extra-capillare policrona, presenza focale di granulociti neutrofili ed eosinofili, ispessimento della capsula di Bowmann. Un glomerulo presenta grave destrutturazione della matassa con flogosi periglomerulare marcata. L'interstizio presenta un infiltrato linfoplasmacellulare associato a granulociti neutrofili ed eosinofili. Discreto ispessimento delle membrane basali glomerulari. I pochi vasi arteriosi rappresentati presentano ispessimento parietale. L'esame tramite IFD ha dato esiti negativi e/o aspecifici (figura 1).
L'insieme dei reperti appariva compatibile con una vasculite associata a nefroangiosclerosi. Veniva pertanto posta diagnosi di vasculite ANCA-negativa con proliferazione extracapillare policrona. Si avviava trattamento di induzione con steroidi (boli di metilprednisolone da 1 g/die per tre giorni seguiti da Prednisone 75 mg/die) e ciclofosfamide (100 mg/die) ottenendo un netto miglioramento della funzione renale (creatinina 1.56 mg/dL; eGFR 50 ml/min/1,73m2) e scomparsa della sindrome edemigena con miglioramento dei valori di albumine mia e riduzione della proteinuria (tabella 1), dati che consentivano il successivo passaggio a terapia di mantenimento.
Sei mesi dopo la remissione si verificava un nuovo episodio di GNRP con livelli di creatinina che aggiungevano il valore di 9.72 mg/dL (eGFR 6 ml/min/1,73m2). Il paziente si presentava anurico, febbrile, anemico (Hb 8.4 g/dL) e lamentava una profonda astenia. Non vi era evidenza di infezioni batteriche e/o virali in atto, né di interessamento delle vie respiratorie, persisteva la negatività degli anticorpi ANCA. L’ecografia renale escludeva cause ostruttive. Per il persistere dell'anuria si rendeva necessario avviare il trattamento emodialitico d'urgenza. La radiografia del torace dimostrava segni di congestione del piccolo circolo in assenza di lesioni pleuro-parenchimali. La diffusione alveolo capillare di ossigeno si mostrava ridotta. La TC torace ad alta risoluzione si dimostrava negativa per lesioni con carattere di attività o patologie interstiziali. Nel sospetto di una ripresa della nefropatia di base si iniziava terapia con corticosteroidi e ciclofosfamide senza ottenere risposta. Il quadro clinico non migliorava nemmeno dopo somministrazione di Rituximab®, farmaco che veniva infuso con due somministrazioni (375 mg/Kg) a distanza di due settimane (tabella 1). Durante tale periodo si otteneva il a risultato dell’esame bioptico renale.
Biopsia renale 2: Sezioni di frustoli di parenchima renale comprendenti complessivamente 40-43 glomeruli. Tutti i glomeruli sono interessati da diffusa proliferazione epiteliale extracapillare che comprime e si insinua nella matassa glomerulare. A carico di quest'ultima si osservano focali fenomeni di necrosi. La capsula di Bowmann risulta spesso ispessita. L'interstizio è diffusamente allargato per moderata fibrosi ed è interessato da infiltrato costituito da cellule linfomonocitarie e granulociti neutrofili. Si osserva inoltre qualche aggregato linfoide. I tubuli risultano sofferenti con fenomeni di atrofia ed ispessimento delle membrane basali. In alcune aree si osservano aspetti di tipo pseudo-tiroideo. I vasi arteriosi mostrano parete moderatamente ispessita. L'esame tramite immunofluorescenza diretta ha dimostrato depositi di membrana di IgG (2+) a pattern lineare e di C3 (3+). Negative le colorazioni per IgM, C1q (figura 2-3).
Il quadro appariva compatibile con una glomerulonefrite da anticorpi anti-GBM con proliferazione extracapillare diffusa. Il paziente veniva trattato con cicli di plasmaferesi ancora senza successo. Il paziente rimaneva anurico durante tutto il decorso del ricovero e pertanto veniva trattato con emodialisi durante la fase acuta e successivamente indirizzato ad un programma di emodialisi cronica. La patologia è sempre risultata ad esclusiva localizzazione renale, non vi è stata riposta alla terapia ed il paziente ha sviluppato una IRC terminale con necessità di trattamento emodialitico cronico.
A) La malattia di Goodpasture può complicare il decorso di una MPA ANCA-negativa. Tale possibilità va considerata e indagata con la biopsia renale.
B) La sovrapposizione delle due patologie presenta una prognosi renale infausta anche a fronte di un trattamento tempestivo con immunosoppressori, anti-CD20 e plasmaferesi, che possono rivelarsi inefficaci.
[1] Land J, Rutgers A, Kallenberg CG et al. Anti-neutrophil cytoplasmic autoantibody pathogenicity revisited: pathogenic versus non-pathogenic anti-neutrophil cytoplasmic autoantibody. Nephrology, dialysis, transplantation : official publication of the European Dialysis and Transplant Association - European Renal Association 2014 Apr;29(4):739-45
[2] Roth AJ, Ooi JD, Hess JJ et al. Epitope specificity determines pathogenicity and detectability in ANCA-associated vasculitis. The Journal of clinical investigation 2013 Apr 1;123(4):1773-83
[3] Serratrice J, Chiche L, Dussol B et al. Sequential development of perinuclear ANCA-associated vasculitis and anti-glomerular basement membrane glomerulonephritis. American journal of kidney diseases : the official journal of the National Kidney Foundation 2004 Mar;43(3):e26-30
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