La leflunomide è un inibitore della sintesi piridinica approvato nella terapia dell’artrite reumatoide ad attività combinata immunosoppressiva e antivirale. Dati in letteratura stanno emergendo sul ruolo della leflunomide nella gestione delle infezioni da citomegalovirus (CMV) resistente alla terapia con ganciclovir/valganciclovir. Presentiamo un caso clinico di CMV resistente in un paziente trapiantato renale trattato con leflunomide.
Uomo di 29 anni, trapiantato renale da donatore vivente (madre) a dicembre2012, interapia immunosoppressiva con tacrolimus, acido micofenolico e steroide. Creatininemia 1.6 mg/dl (GFR 60 ml/min CKD-EPI). Presentava a gennaio 2013 febbricola, astenia e leucopenia. La ricerca dell’antigene precoce per CMV risultava positiva (71 cellule infettate/200000 polimorfonucleati). Si sospendeva acido micofenolico e si avviava ganciclovir.(Fig.1) Dopo cinque settimane di terapia per il persistere del CMV-DNA 13130 copie/ml è stato sostituito il ganciclovir con valganciclovir per os 450 mg/die, riavviando acido micofenolico. Alla settima settimana di terapia con valganciclovir si riscontrava ancora CMV positività (5000 copie/ml).
Sono stati, quindi, sospesi valganciclovir e acido micofenolico ed avviata leflunomide 20 mg/die. Il dosaggio è stato successivamente aumentato a 40 mg/die al recupero della leucopenia. Dopo dieci settimane dall’inizio di leflunomide si otteneva negativizzazione del CMV-DNA, confermata dall’assenza di antigenemia precoce per CMV nelle settimane successive. La terapia con leflunomide è stata sospesa dopo quattordici settimane dall’inizio per modesto rialzo delle transaminasi (valore rientrato alla sospensione del farmaco) con ripresa di acido micofenolico 720 mg/die (Fig.1).
Nel nostro caso l’infezione da CMV resistente a ganciclovir e valganciclovir si è risolta con la leflunomide in assenza di complicanze iatrogene severe e di recidive al follow-up. La leflunomide è considerata off-label nella gestione delle infezioni da CMV resistenti alla terapia convenzionale. Nella pratica clinica può, tuttavia, rappresentare un valido strumento di gestione delle infezioni da CMV resistenti alla comune terapia antivirale.
