Razionale

Sull'efficacia e la sicurezza degli mTORi, sirolimus (Rapamune® Wyeth) ed everolimus (Certican® Novartis), la letteratura riporta risultati contrastanti (Schena CONVERT 2009 [1], Budde ZEUS 2012 [2] (full text), Lebranchu Spiesser 2012 [3] (full text), Meier-Kriesche 2005 [4] (full text) Flechner 2013 [5], Cortazar 2012 [6] (full text). Analizziamo l'esperienza quindicennale del nostro Centro con l'utilizzo di mTORi nel trapianto renale.

Casistica e Metodi

Da 05/1997 a 12/2011, selezione di un gruppo dei casi, formato da pazienti che hanno assunto mTORi, de novo o per conversione, e di controlli, con estrazione 1:1 per sesso ed età al trapianto, tra i pazienti che non hanno mai assunto mTORi, ma CNI. Esclusione dei pazienti con follow up incompleto.

Paragone dei gruppi per sopravvivenza organo e paziente, insorgenza di neoplasie, drop-out terapeutico, tasso di rigetti acuti e funzione renale (gli ultimi due obiettivi valutati confrontando i controlli con i casi in terapia con mTORi per tutto il f/up - Gruppo 1).

Risultati

Nel periodo considerato sono stati eseguiti 1502 trapianti renali, di cui:

- 418 casi in terapia con mTORi: f/up medio 68,4 mesi, assunzione media mTORi 32,1 mesi

   ->  di questi, 75 pazienti appartenenti al Gruppo 1, in terapia per tutto il f/up (medio 55 mesi) con mTORi

- 403 controlli: in terapia con CNI, che non hanno mai assunto mTORi, f/up 76 mesi (figura 1)

Casi e controlli sono significativamente sovrapponibili per:

→  sopravvivenza organo (figura 2)

→ sopravvivenza paziente (figura 3)

→ insorgenza di rigetti acuti sia nei primi 6 mesi che per tutto il f/up (gruppo 1 vs controlli)

Nei casi sono stati riscontrati:

→ incidenza significativamente inferiore di neoplasie (4,8% in corso di terapia con mTORi vs 11,7% nei controlli, p<0,001; 7,9% in pazienti in terapia con mTORi ab-initio -11/140- vs 29,4% nei controlli + casi in terapia con CNI ab-initio, pre-conversione a mTORi –148/504– p<0,001)

→ incidenza significativamente inferiore di seconda neoplasia nei pazienti con diagnosi neoplastica in corso di terapia con CNI, quando convertiti ad mTORi (2,6% e 12,8%, p=0,02)

→ creatininemia significativamente peggiore nel primo anno di trapianto e proteinuria più elevata nei primi tre anni, con valori sovrapponibili a lungo termine (figura 4)

PERO' tasso significativamente maggiore di drop-out da mTORi per effetti collaterali (18,9% vs controlli 1%, p<0,001 e vs tutti i pazienti che hanno assunto CNI – 808/821 - 9,3%, p<0,001)

CONVERSIONE a mTORi:

→ creatininemia alla conversione a mTORi <2,7 mg/dl predittiva di migliore sopravvivenza organo rispetto a creatininemia >=2,7 mg/dl (curva ROC 0,702 - figura 5, p=0,006 - figura 6) e di ridotta perdita del trapianto renale (16,7% vs 45,2% regressione di Cox 3,316, I.C. al 95% 1,334–8,246)

→ rigetto acuto peri-conversione praticamente inesistente: 0,5% (1/202 pz)

Conclusioni

1) l' UTILIZZO di mTORi è SICURO ed EFFICACE, non esponendo i pazienti a maggior rischio di rigetto acuto e di perdita dell'organo trapiantato rispetto alla terapia con CNI

2) la CONVERSIONE ad mTORi è SICURA e UTILE se eseguita con valori di Creatininemia < 2.7 mg/dl

3) l'EFFETTO PROTETTIVO sullo SVILUPPO di TUMORI, proposto in gran parte della letteratura (ma non tutta), è confermato nella nostra esperienza come minor incidenza di prime (4.8% vs 11.7%) e di seconde neoplasie (2.6% vs 12,8%) in coloro che assumono mTORi

4) purtoppo l'uso di mTORi è associato ad un MAGGIOR NUMERO di EFFETTI COLLATERALI rispetto ai CNI, che comporta un MAGGIOR TASSO di ABBANDONO del FARMACO rispetto ai CNI (18.9% vs 1%)

mTOR i....PER MOLTI MA NON PER TUTTI....

Un'indagine per il futuro prossimo: quanto sono responsabili di sviluppo di HLA DSA da ipoimmunodepressione?