Introduzione

Non esistono studi controllati che abbiano determinato quali farmaci immunosoppressori siano sicuri nelle gravidanze delle pazienti trapiantate di rene [1] (full text). Generalmente una volta che viene programmata la gravidanza, si adottano schemi a base di inibitore della calcineurina, azatioprina e cortisone [2]. Sono riportati pochissimi casi di gravidanze in pazienti in terapia con mTOR inibitori(mTOR-I), soprattutto con sirolimus [3]. Ancora meno case report sono stati pubblicati riguardo l'uso di everolimus [4]. Esistono solo studi su animali che sembrerebbero sconsigliare l'uso degli mTOR-I in gravidanza a causa di un possibile aumento del rischio di perdita del feto ed un ritardo dei meccanismi di ossificazione. In questo lavoro riportiamo tre gravidanze non programmate in due pazienti trapiantate di rene in terapia imunosoppressiva con everolimus.

Descrizione dei casi

Due pazienti trapiantate di rene in terapia con everolimus hanno iniziato tre gravidanze non programmate (una paziente ha avuto infatti una seconda gravidanza 7 anni dopo la prima) nonostante fosse stato raccomandato loro l'uso di un valido sistema anticoncezionale vista la terapia con mTOR-I. Il centro trapianti è stato informato della gravidanza al termine del terzo mese. In accordo col ginecologo le pazienti hanno deciso di continuare la gravidanza, pur informate del rischio per il feto di sviluppare anomalie congenite legate alla esposizione all'mTOR-I. Le pazienti sono state seguite settimanalmente mediante esami ematici e visita ginecologica con ecografia fetale. Entrambe le pazienti hanno ricevuto eparina a basso peso molecolare per tutta la gravidanza.

Le tre gravidanze hanno avuto un buon esito. In tabella 1 riportiamo le caratteristiche delle due pazienti e i dati del peso dei neonati e l'andamento della funzionalità renale. Non abbiamo osservato alterazioni della creatinina o incrementi significativi della proteinuria, nè recidive del lupus eritematoso sistemico che era stata la causa dell'insufficienza renale di una paziente. Abbiamo osservato una riduzione prevista dei livelli ematici di ciclosporina ed everolimus. La dose di ciclosporina è stata modificata per mantenere una concentrazione alla seconda ora di circa 500ng/ml. La dose di everolimus è stata lasciata invariata intenzionalmente anche in presenza di livelli ematici inferiori a quelli raccomandati. La prima paziente ha concepito entrambe le volte mediante parto naturale. La seconda paziente invece è stata sottoposta a parto cesareo alla 37° settimana per lo sviluppo di un ritardo di crescita intrauterino. Il peso alla nascita in questo caso è risultato di 1800 gr.  Attualmente i 3 bambini sono sani e in buona salute.

Conclusioni

In letteratura sono riportati pochi casi di gravidanze in pazienti trapiantate in terapia con sirolimus e ancora meno con everolimus (figura 2). I nostri casi hanno avuto un esito favorevole per la madre e per il feto, anche perchè le pazienti erano in condizioni ideali di funzionalità renale. Queste esperienze sono promettenti, sono necessari ulteriori dati per definire se gli mTOR-I siano farmaci sicuri in gravidanza.