La neutropenia è una complicanza frequente del trapianto renale (TR).
I farmaci immunosoppressori e anti-infettivi ne sono la causa principale.
Talvolta la neutropenia post trapianto (NPT) non regredisce alla sospensione di tali terapie (Rerolle J - 2007 [1] (full text)).
Presentati 2 casi di NPT.
Caso 1 (Figura 1)
FC, 54 anni, Maschio. Diabete mellito tipo 1, nefropatia diabetica.
1995: Trapianto combinato rene e pancreas. Rigetto ed esaurimento funzionale dei due organi nel 2004.
17/06/12: secondo trapianto combinato rene e pancreas. Terapia: Thymoglobuline, MMF, Ciclosporina, steroide.
08/2012. GB 1330 (neutrofili 30%), Hb 13 g/dl, PLT 120.000. Sospesi Valganciclovir e MMF.
10/2012: GB 1830 (Neutrofili 29%), Hb 12,6 g/dl, PLT 14.000. Negativa la ricerca del genoma di CMV ed EBV.
IG anti neutrofili (test diretto): positivo
IG anti piastrine diretto: positivo (anti GPIIb/IIIa, Ib/IX, Ia/IIa)
Biopsia osteo-midollare (BOM): megacariociti, serie eritroide e mieloide ben rappresentate.
Quadro di citopenia periferica a midollo “ricco”, suggestivo per leuco-piastrinopenia a genesi periferica di origine immuno-mediata.
Sospesa Ciclosporina, avviato Tacrolimus: rapido incremento delle PLT (381000) e lenta risalita dei neutrofili.
GB 2.800 (N 53%) a 4 mesi con ripristino MMF.
GB 5510 (N 57%) a sei mesi.
Caso 2 (Figura 2)
BG: 57 anni, Maschio
2006: SEU atipica
TR 29/10/2012. Terapia: Thymoglobuline, MMF, Tacrolimus, corticosteroide. Creat 2,39 mg/dl.
Febbraio 2013: creat 5,17 mg/dl, GB 1130 (N 39%), Hb 8,9 g/dl, PLT 56000. IG anti-neutrofili (test diretto) presenti. Recidiva di SEU. Terapia con plasma + avvio di Eculizumab. Prosegue Tacrolimus, steroide, MMF (dosi minime). Già sospeso Bactrim.
Maggio 2013: creat 2,1 mg/dl, aptoglobina 91,6 mg/dl. Hb 8,9 g/dl, GB 1350 (N 20%), PLT 111000. Sospeso MMF. Sospeso Valganciclovir.
Settembre 2013: GB 1.000 (N2%), Hb 8.2 g/dl, PLT 86.000. Viremia CMV: 414 copie/ml.
BOM: 3 serie ematopoietiche ai diversi stadi maturativi. Possibile neutropenia immuno-mediata: sospeso Tacrolimus, avviata Ciclosporina. Filgrastim 1fl. Prosegue Eculizumab e steroide.
Ottobre 2013: Gb 2900 (N 60%), Hb 8,8 g/dl, PLT 84000. Creat 2,2 mg/dl.
Marzo 2014: GB 3570 (N 52,6%), Hb 10,3g/dl, PLT 117000. Creat 2,4mg/dl.
La NPT può avere una genesi autoimmune (Aubert O - 2014 [2]).
Gli immunosoppressori, e in particolare il Tacrolimus, possono bloccare i linfociti T regolatori e favorire l’insorgenza di cloni linfocitari T o B autoreattivi (Zuber J - 2007 [3] (full text); Noris M - 2007 [4] (full text)).
La modifica della terapia immunosoppressiva (cambio di CNI o shift CNI --> inibitore m-Tor) può essere efficace in questi casi (Teachey DT - 2009 [5]).
Nei pazienti con NPT persistente, la BOM e la ricerca di anticorpi anti neutrofili sono indispensabili per orientare diagnosi e terapia e possono evitare una prolungata sospensione degli immunosoppressori, che determina aumentato rischio di rigetto (Zafrani L - 2009 [6] (full text)).
[1] Rerolle JP, Szelag JC, Le Meur Y et al. Unexpected rate of severe leucopenia with the association of mycophenolate mofetil and valganciclovir in kidney transplant recipients. Nephrology, dialysis, transplantation : official publication of the European Dialysis and Transplant Association - European Renal Association 2007 Feb;22(2):671-2 (full text)
[2] Aubert O, Sberro-Soussan R, Scemla A et al. Autoimmune neutropenia after kidney transplantation: a disregarded entity of posttransplant neutropenia. Transplantation 2014 Apr 15;97(7):725-9
[3] Zuber J, Brodin-Sartorius A, Thervet E et al. Cyclosporine abrogates de novo generation of Tregs independently of IL-2. American journal of transplantation : official journal of the American Society of Transplantation and the American Society of Transplant Surgeons 2007 Nov;7(11):2645; author reply 2646 (full text)
[4] Noris M, Casiraghi F, Todeschini M et al. Regulatory T cells and T cell depletion: role of immunosuppressive drugs. Journal of the American Society of Nephrology : JASN 2007 Mar;18(3):1007-18 (full text)
[5] Teachey DT, Jubelirer T, Baluarte HJ et al. Treatment with sirolimus ameliorates tacrolimus-induced autoimmune cytopenias after solid organ transplant. Pediatric blood & cancer 2009 Dec;53(6):1114-6
[6] Zafrani L, Truffaut L, Kreis H et al. Incidence, risk factors and clinical consequences of neutropenia following kidney transplantation: a retrospective study. American journal of transplantation : official journal of the American Society of Transplantation and the American Society of Transplant Surgeons 2009 Aug;9(8):1816-25 (full text)
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