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Trapianto Renale

L'intolleranza al lattosio nel trapianto di rene

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Introduzione

L’intolleranza al lattosio è una condizione frequente dovuta ad un deficit dell’enzima lattasi, responsabile dell’idrolisi del lattosio nei suoi componenti galattosio e glucosio. I livelli di lattasi si riducono fisiologicamente con l’età sino ad una completa perdita dell’attività enzimatica nel 75% della popolazione. Inoltre esistono alcune cause patologiche determinanti il deficit di lattasi, sia primitive, come l’ipolattasia congenita, che secondarie come celiachia, morbo di Crohn, infezioni, farmaci, radioterapia, deficit immunologici e tutte quelle condizioni che pregiudicano la normale attività dell’intestino. Nonostante la frequenza del deficit enzimatico, il malassorbimento clinico interessa solo un terzo dei pazienti intolleranti, la maggior parte dei quali beneficia della sola restrizione dietetica. Alcuni, tuttavia, presentano sintomi clinici già all’assunzione di minime quantità di lattosio. Le manifestazioni cliniche principali sono addominalgia, flatulenza, diarrea, nausea e vomito e sono causate dall’eccesso di lattosio nel lume intestinale: il lattosio, per osmosi, determina una maggiore secrezione di fluidi nel lume ed è fermentato a livello del colon in acidi grassi a catena corta e gas. (Vesa, Tuula - 2000) [1]

Descrizione del caso

Descriviamo il caso di un paziente di 35 anni, portatore di trapianto di rene, con intolleranza al lattosio in buona risposta alla terapia dietetica.

Dopo il trapianto il paziente lamentava algie addominali, alvo diarroico con tenesmo rettale e importante decremento ponderale. Il quadro clinico non migliorava nonostante una stretta aderenza alla dieta priva di lattosio, la sospensione dell’ Acido Micofenolico e la somministrazione di Mesalazina. Tutti i test diagnostici eseguiti, ricerca per anticorpi anti-transglutaminasi, test per allergie alimentari, risonanza magnetica dell’intestino tenue, risultavano nella norma.

Pertanto, considerando l’ipotesi che fosse proprio la piccola quota di lattosio contenuta come eccipiente medicinale ad essere responsabile del quadro clinico, si è deciso di sostituire il Tacrolimus con la Ciclosporina, formulazione non contenente lattosio.(Montalto et al.- 2008) [2]

Discussione

Le complicanze gastrointestinali sono frequenti nei pazienti portatori di trapianto renale. Spesso sono causate dalla terapia immunosoppressiva che può determinare sia un danno diretto della mucosa intestinale che una maggiore predisposizione a infezioni virali, batteriche, fungine e parassitarie. Le infezioni virali più comuni sono dovute al citomegalovirus ed a virus erpetici e si verificano soprattutto nei primi 12 mesi dal trapianto. ll Micofenolato Mofetile può danneggiare la mucosa intestinale sia per inibizione della divisione cellulare a livello delle cripte del colon che per perdita della normale struttura dei villi del duodeno.

Nel caso presentato, tutti i sintomi si sono risolti immediatamente dopo aver eseguito switch da Tacrolimus a Ciclosporina. Dopo due settimane è stato inoltre reintrodotto l’Acido Micofenolico senza che il paziente abbia più ripresentato segni clinici.

Abbiamo quindi riesaminato la quota di lattosio presente in tutti i farmaci immunosoppressori in commercio in Italia (Figura 1).

Tra gli inibitori della Calcineurina, la Ciclosporina è l’unica che non presenta lattosio; le formulazioni di Tacrolimus contengono quote di lattosio non trascurabili. Tra gli antimetaboliti, le formulazioni di Micofenolato Mofetile sono prive di lattosio, mentre quelle di Acido Micofenolico lo contengono, sebbene a quantità minori rispetto al Tacrolimus. Gli inibitori di mTOR contengono tutti basse quantità di lattosio. Infine bisogna considerare che anche gli steroidi e gran parte degli altri farmaci comunemente assunti dai pazienti trapiantati contengono lattosio.

Perciò in caso di paziente portatore di trapianto di rene e intollerante al lattosio, l'insorgenza di manifestazioni gastrointestinali può essere riconducibile a diverse cause (Figura 2).(Helderman, J. Harold - 2002) [3] (full text) (Ponticelli, Passerini - 2005) [4]

Dovendo impostare una terapia a basso contenuto di lattosio, ci sono molteplici ragioni per preferire formulazioni a base di Ciclosporina. Gli inibitori della calcineurina (CNi) sono spesso il farmaco cardine dello schema immunosoppressivo, pertanto è indispensabile poter operare aggiustamenti posologici in relazione ai livelli ematici senza dover considerare la quantità di lattosio somministrata.

Inoltre gli antimetaboliti, nonostante la loro minore attività immunosoppressiva, rispetto agli CNi hanno una  maggiore tossicità ematologica, gastrointestinale e predispongono maggiormente alle infezioni virali. Perciò nella pratica clinica spesso abbiamo la necessità di ridurrne la posologia o sospenderli del tutto dovendo però poter incrementare il dosaggio di altri immunosoppressori senza ulteriori effetti avversi.

Conclusioni

La rarità della sindrome da malassorbimento di lattosio e la sua buona risposta alla sola restrizione dietetica non giustifica di solito un diverso approccio farmacologico nei pazienti trapiantati. Tuttavia a volte può essere necessario minimizzare l'introito di lattosio considerando anche la quota presente nei farmaci. Alcuni immunosoppressori contengono quantità di lattosio che possono superare facilmente la capacità digestiva individuale. Tra gli immunosoppressori si dovrebbero quindi preferire le formulazioni di Ciclosporina, in quanto prive di lattosio; ciò garantisce una immunosoppressione adeguata e la possibilità di operare rapidi aggiustamenti posologici. Infine è possibile un regime immunosoppressivo completamente privo di lattosio associando come agente antiproliferativo il Micofenolato Mofetile.

release  1
pubblicata il  25 settembre 2014 
da Francesca Indrio, Luigi Rossi, Giuseppe Castellano, Antonio Schena, Loreto Gesualdo
(Dipartimento dell' Emergenza e dei Trapianti d'Organo - U.O. Nefrologia Dialisi e Trapianto - Policlinico di Bari)
Parole chiave: intolleranza al lattosio, trapianto renale
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