Il trattamento dialitico domiciliare della malattia renale cronica (ESRD) si associa ad una migliore qualità di vita (Cameron JI - 2000) ed a una riduzione dei costi sanitari (Klarenbach S – 2009), [1]tuttavia la sua diffusione rimane bassa.
È dimostrato che fattori non clinici possono influenzare la scelta del trattamento dialitico. Diversi studi hanno dimostrato che lo stile di vita e fattori psicosociali hanno un ruolo chiave nel guidare il processo decisionale sulla modalità dialitica e questi fattori possono essere più rilevanti delle considerazioni mediche (Morton RL [2] (full text)- 2010, Kelly-Powell ML - 1997 [3]).
E’ dimostrato inoltre che il programma educazionale predialitico incide significativamente ed indipendentemente nella scelta della dialisi peritoneale (Chanouzas D-2012). [4] (full text)
Abbiamo analizzato come l’ambulatorio di predialisi strutturato della nostra Unità Operativa, che valuta anche l’influenza dello stile di vita ed i fattori psicosociali, ha inciso sulla scelta del trattamento dialitico in 12 anni.
Il team educazionale era costituito da nefrologo, un infermiere esperto in emodialisi (HD) ed uno in dialisi peritoneale (DP), psicologo, dietista ed assistente sociale. Il programma comprendeva incontri educazionali a cadenza mensile per almeno sei mesi, distribuzione di materiale informativo, dimostrazioni pratiche dei trattamenti, incontri con pazienti già in dialisi e visite domiciliari infermieristiche.
Sono stati presi in considerazione i pazienti che hanno iniziato il trattamento dialitico sostitutivo nel periodo 1999-2012. Il numero totale degli ingressi in dialisi è stato di 520 pazienti con età media di 69.2±14.1; di questi 275 (52,9%) early referral e 245 (47.1%) late referral.
Sono stati sottoposti a valutazione clinica 446 pazienti (85.5%). Il 61.5% (275 pazienti) ha scelto di partecipare ad un percorso di predialisi finalizzato, oltre che ad affrontare le problematiche cliniche, a fornire un’informazione finalizzata alla scelta consapevole del trattamento dialitico, con l’intendimento di supportare la persona nella scelta e nella condivisione della responsabilità della cura.
Il 34.1% dei pazienti ha scelto il trattamento dialitico peritoneale. Tale opzione è risultata notevolmente più frequente fra gli early referral (29.2%) che tra i late referral (10.2%) e tra la popolazione più giovane (58% dei pazienti di età inferiore a 40 anni) (Fig.1).
Le condizioni psicologiche, sociali ed attitudinali sono quelle che entrano maggiormente in gioco nella scelta del trattamento dialitico (Fig. 2-3). Nel 59% dei casi il fattore discriminante nella scelta della dialisi peritoneale è stata la possibilità di autogestione del trattamento. Pertanto la motivazione all’autogestione e a prendersi cura di sé rappresentano un fattore determinante.
I motivi clinici incidono nella scelta della DP solo per il 13%; più importante è il peso dei fattori socio-attitudinali (28%), in particolare l’autogestione da parte del partner (16%), la distanza dal centro ospedaliero (8%) e la difficoltà di spostamento (4%).
Il percorso educazionale predialitico, inteso come processo multidisciplinare che coinvolga non solo il team di cura ma anche il paziente e i suoi familiari, è il fattore determinante nella scelta del trattamento dialitico peritoneale e più in generale nella scelta di una modalità dialitica che rispetti le esigenze del paziente, sia accettata dallo stesso ed in grado di garantire livelli di efficienza.
L’uso di un programma dedicato che dia al paziente l’opportunità di essere coinvolto nel processo decisionale ha un impatto notevole sulla crescita della DP: nella nostra esperienza non è stata riportata alcuna differenza nella scelta della modalità dialitica (DP o HD) tra i pazienti che hanno partecipato al programma educazionale predialitico nei quali la scelta non fosse condizionata da fattori clinici o psicosociali (Fig. 4).
[1] Klarenbach S, Manns B Economic evaluation of dialysis therapies. Seminars in nephrology 2009 Sep;29(5):524-32
[2] Morton RL, Tong A, Howard K et al. The views of patients and carers in treatment decision making for chronic kidney disease: systematic review and thematic synthesis of qualitative studies. BMJ (Clinical research ed.) 2010 Jan 19;340:c112 (full text)
[3] Kelly-Powell ML Personalizing choices: patients' experiences with making treatment decisions. Research in nursing & health 1997 Jun;20(3):219-27
[4] Chanouzas D, Ng KP, Fallouh B et al. What influences patient choice of treatment modality at the pre-dialysis stage? Nephrology, dialysis, transplantation : official publication of the European Dialysis and Transplant Association - European Renal Association 2012 Apr;27(4):1542-7 (full text)
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