Premessa

La vitamina C (Vit.C) è un composto organico idrosolubile con proprietà antiossidanti che occupa un ruolo importante come cofattore nella sintesi del collagene da parte dei fibroblasti e nell'assorbimento del ferro nella dieta e sua mobilizzazione nell'eritropoiesi. È anche un fattore importante nell'emostasi e la sua carenza porta ad una riduzione dell'effetto adesivo delle piastine. È un nutriente essenziale la cui fonte è prettamente alimentare (frutta e verdura) e non vi sono riserve endogene. I pazienti in emodialisi (HD) ed in dialisi peritoneale (PD) presentano spesso carenze secondarie ad aumentata perdita attraverso il dialisato, per ridotto introito in corso di restrizioni dietetiche o per diminuito appetito secondario all'uremia cronica.

Caso clinico

P.G. è un uomo di 74 anni con storia di ipertensione arteriosa, cardiopatia ischemica e valvolare, ipercolesterolemia, BPCO in fumatore e storia di pregresso potus. Il paziente era già seguito presso il nostro ambulatorio nefrologico per insufficienza renale cronica (IRC) stadio 4 NKF/DOQI, stabile, a verosimile eziologia ischemico-angiosclerotica in rene destro di dimensioni ridotte in quadro di stenosi dell'arteria renale destra e aneurisma dell'aorta addominale sottorenale (63 x 65 mm) che si estendeva in senso cranio-caudale per 7 cm fino al carrefour iliaco e presentava una grossolana apposizione trombotica nei settori posteriori.

Il 18 gennaio 2013 eseguiva intervento di posizionamento di endoprotesi aortica biforcata (Excluder C3) che complicava nelle successive settimane con un lento ma progressivo peggioramento della funzione renale associato a lieve eosinofilia in episodio di IRA su IRC secondaria a verosimile embolia colesterinica post-intervento. Durante l'ospedalizzazione sviluppava anche un iniziale focolaio broncopneumonico trattato con antibatterici beta-lattamici. Vista l'assenza del recupero funzionale con la terapia medica il paziente iniziava il 9 febbraio 2013 la terapia emodialitica sostitutiva, dapprima tramite catetere venoso centrale (CVC) giugulare destro temporaneo, sostituito da CVC di Tesio a 2 cannule il 12 febbraio.  

A luglio 2013 gli veniva confezionata una fistola artero-venosa (FAV) prossimale al braccio destro. Durante l'intervento di notava lieve e continuo sanguinamento a nappo dalla ferita e il giorno successivo questa si complicava con un ematoma. Il problema veniva inizialmente associato alla doppia terapia antiaggregante (Acido Acetilsalicilico e Clopidogrel) che era stata mantenuta di comune accordo con il cardiologo. Successivamente la ferita chirurgica guariva lentamente, l'ematoma si riassorbiva ma ne risultava una stenosi sul versante venoso, ragione per cui il paziente continuava ad eseguire l’HD tramite CVC giugulare.

Il 10 gennaio 2014 eseguivamo prossimalizzazione della precedente FAV stenotica previa sospensione della terapia antiaggregante come da protocollo di reparto. Anche questo intervento però si complicava nella successiva giornata con un ematoma, questa volta in progressivo peggioramento. Le prove emogeniche di controllo pre e post intervento dimostravano INR (1.12) e APTT (33,3 sec) ai limiti superiori della norma. Venivano infuse 2 sacche di plasma fresco e si decideva di reintervenire chirurgicamente, anche in considerazione dell’iniziale sofferenza ischemica dei lembi cutanei secondaria all’ematoma in lenta espansione. Si escludeva chirurgicamente perdita a livello dell’anastomosi artero-venosa. Si procedeva ad emostasi accurata tramite elettrocoagulazione e si richiudeva la ferita, ma successivamente si assisteva al riformarsi ex-novo di un ematoma.

Visto il persistere del problema emorragico si decideva di rivalutare globalmente il paziente per escludere altre cause di sanguinamento: L'esame obiettivo escludeva ecchimosi cutanee o sanguinamenti delle mucose. L'anamnesi farmacologica ed alimentare escludeva possibili cause di recente sanguinamento, l'anamnesi patologica remota escludeva episodi pregressi di diatesi emorragica al di fuori delle recenti complicanze della FAV. L'infermiera di dialisi non riferiva problemi di sanguinamento allo sbocco del CVC. Veniva chiesta una visita epatologica (risultata negativa) per escludere una malattia cronica del fegato vista la storia pregressa di potus. Le prove emogeniche continuavano a rimanere nella norma o ai livelli superiori della norma. Il test di aggregazione piastrinica si era dimostrato ai limiti inferiori della norma. Non vi era deficit di fattore VIII o di vWillebrand. Erano assenti gli Ab-anti piastrine eparino indotti e la piastrinopenia era stata associata ad un problema di consumo secondario all’ematoma. L’HD veniva proseguita tramite CVC giugulare e senza eparina (lavaggio del circuito con soluzione fisiologica ogni 20 minuti).

Nonostante la terapia medica conservativa l’ematoma non si riassorbiva e si complicava nelle successive settimane con uno pseudoaneurisma per cui il paziente rientrava in sala operatoria il 4 febbraio 2014 per chiusura definitiva della FAV e svuotamento della raccolta. Anche durante questo intervento, eseguito in collaborazione con il collega chirurgo vascolare, notavamo sanguinamento diffuso di origine apparentemente capillare e nelle successive giornate la ferita chirurgica dimostrava scarsa propensione alla guarigione nonostante le medicazioni eseguite come da indicazione dei chirurghi plastici. Il quadro non tendeva a guarigione ma persisteva un lento stillicidio siero ematico dalla ferita chirurgica.

Visto il quadro di mancata tendenza alla guarigione si poneva il sospetto di carenza di Vit.C come causa delle complicanze. Veniva dosato l’acido ascorbico sierico presso U.O.C. Medicina di Laboratorio di Padova che dimostrava marcata ipovitaminosi C (10µmo/L; valore normale di laboratorio 23-114µmol/L), compatibile con diagnosi di scorbuto. Il paziente iniziava supplementazione per via endovenosa (1g/die nei primi giorni e a seguire 1g a giorni alterni a fine dialisi, per totali 28gg) la quale portava a cessazione del sanguinamento e rapida guarigione della ferita chirurgica.

Il dosaggio di controllo della Vit.C dopo 1 mese di terapia dimostrava elevati valori di acido ascorbico sierico (284 µmol/L) per cui la supplementazione veniva interrotta. Continuavamo con le medicazioni locali fino alla completa guarigione a fine aprile 2014. 

Conclusioni

La Vit.C è idrosolubile pertanto esiste un reale rischio di carenza nei pazienti in HD che ne perdono una quota con il dialisato. Questa può essere accentuata in pazienti con comportamenti alimentari disordinati oltre che dalla restrizione loro imposta dell’ introito di frutta e verdura. La forma clinicamente manifesta, lo scorbuto, è un evento raro oggi nella popolazione occidentale e spesso non si presenta con la classica clinica "da manuale", ma è comunque importante tenere a mente che particolari popolazioni di pazienti presentano spesso carenze di questa vitamina e sono dunque a maggiore rischio di sviluppare complicanze secondarie. Nel nostro caso in particolare l'obiettività clinica era negativa per ecchimosi, eritema cutaneo o prurito al di fuori della ferita chirurgica e non erano presenti sanguinamenti delle mucose, cosa che ha probabilmente contribuito a rallentare la diagnosi finale di ipovitaminosi C. Questa è stata suggerita in presenza di parametri coagulativi essenzialmente normali dalla mancata guarigione delle ferite che condizionava il formarsi di ematoma locale ed il persistere di stillicidio ematico.

Studi hanno dimostrato che i pazienti in emodialisi e dialisi peritoneale sono generalmente carenti di acido ascorbico ma apparentemente rimangono clinicamente asintomatici nella maggior parte dei casi. Inoltre la pratica di valutare i livelli di Vit.C non è molto comune poiché spesso viene dosata solo presso laboratori esterni all'ospedale.

Visto il quadro generale della attuale popolazione dialitica costituito in larga parte da pazienti anziani e vista l'elevata incidenza di ipovitaminosi C che rimane probabilmente sottodiagnosticata e sottostimata, andrebbe dunque forse rivalutata la pratica di supplementazione della vit.C nei pazieni in HD cronica.