INTRODUZIONE

Negli ultimi anni la popolazione dei pazienti in emodialisi(HD) con Catetere Venoso Centrale(CVC) è cresciuta causa l’incremento di patologie quali Diabete tipo II, Aterosclerosi con Ipertensione Arteriosa e allungamento dell’età anagrafica con aumentata sopravvivenza  dialitica. Questi cambiamenti hanno portato ad una progressiva variazione nel panorama  degli Accessi Vascolari  per HD. I CVC rappresentano un accesso ripetuto a vasi in grado di garantire flussi ematici adeguati (Qb 250-300 ml/m’) essenziali per il trattamento  emodialitico. Tale aumento ha portato a modificare l’organizzazione del lavoro, per far fronte alle complesse manovre di connessione e de-connessione e per prevenire complicanze. Tra le complicanze, quelle infettive risultano le più frequenti e a volte più pericolose sia per il funzionamento del CVC che per le patologie del paziente. Correlato al CVC è il biofilm che si forma per una serie di motivi e porta a problemi di malfunzionamento e  aumentato rischio di infezioni. L'eparina, utilizzata  come anticoagulante nel Priming, deve essere abbandonato perché induce un rapido sviluppo del biofilm ed espone il paziente a rischio di sanguinamento dovuto alla traboccamento di eparina nel sangue. Soluzione di citrato (al 3.8%) associato ad una piccla quantità di Antibiotico sembrano avere un miglior rapporto rischio / beneficio sia per il funzionamento del CVC  offrendo vantaggi in termini di riduzione delle infezioni e malfunzionamento. (Mandolfo S, Borlandelli S, Elli A  [1]) (Mandolfo S. [2]).

Casistica e Metodi

Sono stati selezionati, tra  tutti i pazienti emodializzati afferenti al nostro Centro nell’anno 2011 e 2014, quelli portatori di CVC permanente. Nel 2011 vi erano 38 pazienti con CVC pari al 18% del totale mentre nel 2014 i pazienti con CVC erano 50 pari al 23%, questo in accordo con la letteratura ed i dati dei Registri Nazionali che indicano una tendenza all'aumento dei CVC. Si sono eseguite periodiche colture( ogni 3 mesi ed ogni qualvolta vi era sospetto di infezione) sia dell’exit-site che del liquido dei CVC, con l'individuazione dell'eventuale germe patogeno e successiva terapia antibiotica. È stata utilizzata, quale Priming, Na-Eparina nel primo periodo e Na-Citrato (al 3,8%) con Gentamicina (Moran J1, Sun S, Khababa I, Pedan A, Doss S, Schiller B) [3] nel seconto periodo. I dati sono stati elaborati comparando i due periodi (2011 e 2014) e analizzandone le differenze (Tab. 1).

Risultati

La popolazione in HDP (Tab. 1), nei due periodi di osservazione, era comparabile per età anagrafica ed anzianità dialitica  ma non per gli  accessi vascolari che  non presentavano alcuna differenza significativa per quanto riguarda le FAV e  le Protesi mentre vi era un incremento significativo ( del 5%; P< 0.05) dei CVC con una durata media di circa 2,5 anni.

Riguardo al malfunzionamento ed infezioni dei CVC, nel 2011 si è avuta una incidenza di 7,8 infezioni/1000 sessioni di HD. Il germe  più spesso  isolato, lo Staphylococcus epidermidis, è stato trattato con Vancomicina ed Amikacina per IV e Mupirocina calcica localmente. Il Priming era eseguito con Na Eparina. Nel 80% dei casi tali infezioni dei CVC venivano debellate con miglioramento  delle condizioni generali del soggetto e adeguato funzionamento del CVC .Nei casi in cui si ripetevano le infezioni dl CVC e/o non si riuscivano a debellarle , si procedeva a sostituzione del CVC in altra sede.

Da marzo 2012 si è adottato un Protocollo di gestione dei CVC modificando il Priming e utilizzando una miscela galenica di Sodio Citrato e Gentamicina. Nei  24 mesi successivi di osservazione, si è notato un decremento di infezioni dei CVC con una incidenza di 2,2 infezione /1000 sessioni di HD  e con nessuna sostituzione di CVC (Fig. 1).

Come si può notare dalla Fig. 1, a fronte di un lieve incremento  significativo di CVC permanenti (da 36 nel 2011 a 50 nel 2014 (p<0.05)) si è avuto un significativo decremento (p<0.001) delle infezioni dei CVC, espressi in numero di infezioni per 1000 sedute emodialitiche per anno.

Conclusioni

La popolazione dialitica, negli ultimi anni, ha cambiato le sue caratteristiche epidemiologiche; in particolare l'età anagrafica media è aumentata così come è cambiata l'eziopatogenesi prevalente (Diabete mellito tipo II e Malattie Cardiovascolari rispetto alle nefropatie degli anni '80). Dall'esame della Tab.1, relativa alla popolazione osservata, l'età anagrafica e l'anzianità dialitica sono relativamente più elevate della media nazionale. Vi è un incremento significativo (5% con p<0.05) dei CVC permanenti.

Problema principale  dei CVC per HD, sia permanenti che temporanei, sono il malfunzionamento per trombosi e per infezioni dei cateteri (Power A et al. [4]) (Solomon LR [5] et al.).

Così come documentato da altri  AA. (Silva J1 [6] et al.) (Moran J et al  [3]) (Grudzinski L1 [7] (full text)) anche la nostra esperienza sulle complicanze infettive dei CVC per emodialisi, relativa al  2011 e 2014, mette in evidenza una riduzione significativa(Tab.2) di infezioni del lume dei CVC e dell’exit-site utilizzando, oltre alle consuete procedure igienico-sanitarie, un diverso approccio al Priming sostituendo Eparina sodica con Sodio Citrato al 3.8% + Gentamicina. Le basse dosi di Gentamicina, associata al Na-Citrato al 3,8% non ha presentato alcuna tossicità.