RAZIONALE

Risulta fondamentale ottimizzare la stima del “peso secco” nei pazienti emodializzati, non solo tramite valutazione clinica, ma avvalendosi di strumenti quanto più precisi possibile, al fine di ridurre il rischio cardiovascolare e aumentare la sopravvivenza. Diversi lavori scientifici, nell’ultimo decennio, (Kalantar-Zadeh [1] (full text) Foley RN - 2011 [2] (full text);Lee MJ - [3] (full text)2014 [3] (full text) hanno dimostrato l’importanza del minimizzare l’incremento ponderale interdialitico, al fine di ridurre l’insorgenza di eventi vascolari maggiori (infarto del miocardio, edema polmonare acuto)(figura 1) e il tasso di ospedalizzazione (figura 2). Scopo di questo lavoro è valutare l’utilita’ di due metodiche, la bioimpedenziometria (BIVA-Bioelectrical Impedance Vectorial Analysis) e la valutazione delle comete polmonari (figura 3), artefatti ecografici  indicativi della presenza o meno di uno stato di congestione cardio-polmonare, nonchè quello di determinare se la stima dei compartimenti acquosi dell'organismo fosse valutabile con la sola BIVA.

MATERIALI E METODI

Sono stati valutati 54 pazienti (31 uomini, 23 donne) di età media pari a 67 anni, in trattamento presso l’ambulatorio di Emodialisi dell’Ospedale di Perugia,  di cui 44 con ritmo trisettimanale (di 4 ore) e  10 con ritmo quotidiano (di 2 ore), dello stesso turno (Figura 4). La valutazione è stata effettuata alla fine dell’ultima seduta dialitica settimanale e all’inizio della prima seduta della settimana successiva, tramite esecuzione di biompedenziometria (strumento Akern Bia 101®) e valutazione ecografica delle comete polmonari mediante ecografo Hitachi ®, con sonda lineare 7,5 MHz. Gli operatori sono stati tre in totale; lo stesso operatore ha eseguito la valutazione dello stesso paziente nelle due occasioni sopra descritte. Sulla base dell’analisi bioimpedenziometrica erano considerati iperidratati tutti quei pazienti al di sotto dell’ellisse di tolleranza del 75%, mentre con lo studio ecografico polmonare quelli con comete polmonari rilevate in 28 spazi intercostali in numero maggiore di 15. Sono state utilizzate formule da diversi software, per capire se le risultanze in litri, derivate della valutazione dei comportamenti acquosi dell’organismo, fossero congruenti con quanto ottenuto dal semplice peso espresso in Kg.

RISULTATI

Mediante BIVA l'iperidratazione era presente in 21 dei 51 pazienti in esame (41,18%), di cui solo 6 confermati dallo studio ecografico polmonare. Mediante valutazione con comete polmonari sono risultati iperidratati solo 7 pazienti (13,73%), di cui solo 1 confermato dalla BIVA.

29 pazienti non raggiungevano il peso secco alla fine della settimana e peggioravano ulteriormente all'inizio della settimana successiva.

Inoltre, l’incremento ponderale interdialitico (espresso in Kg), rilevato tramite letto-bilancia, non correlava in maniera statisticamente significativa con l’aumento dell'acqua stimata (espressa in litri) con la BIVA, dimostrando una scarsa correlazione (Figura 5). Quando misurato in kg con bilancia la differenza era di 1,48 +/- 2,8; quando misurato in kg dalla BIA la differenza era di 1,16 +/- 2,1. 

La differenza tra le due misurazioni e' risultata significativa, dimostrando che non vi era accordo tra le misure. 

CONCLUSIONI

Dalla nostra esperienza la BIVA risulta essere la metodica più affidabile e pratica per la valutazione dello stato di idratazione del paziente emodializzato. Le comete non stimano la componente idrica sistemica, ma riflettono uno stato di congestione polmonare cardio-indotto e quindi ben si correlano al rischio cardiovascolare, anche se difficilmente possono essere prese come punto di riferimetno per la valutazione dello stato idrico del paziente. La BIVA, invece,  non si è dimostrata attendibile nello stimare gli incrementi interdialitici, per i quali un'accurata valutazione del peso rimane la metodica più affidabile. 

Per questo, l’approccio grafico mediante BIVA (figura 6) Piccoli A -1994 [4] risulta, nella stima generale dello stato di idratazione, più utile e meno fuorviante della stima quantitativa in litri dei liquidi, che quindi, preferibilmente, non dovrebbe essere utilizzata per determinare il calo ponderale in dialisi.