L'anticoagulazione loco-regionale con citrato (RCA) è consigliata in CRRT dalle recenti linee guida (KDIGO Kidney International Supplements 2012 2, 3 [1]).
Il nostro studio prevede l'appicazione di un nuovo protocollo di RCA a 18 mmmoli/l in una popolazione di pazienti sottoposti a CVVHDF per insufficienza renale acuta (IRA) e ad alto rischio di sanguinamento.
L’obiettivo dello studio è esaminare le performances del circuito extracorporeo, la continuità e la qualità dei trattamenti in termini di sicurezza, controllo elettrolitico e emogasanalitico.
Sono stati trattati 10 pazienti ricoverati in Terapia Intensiva con IRA (6M/4F), SOFA=10,1±3,8 ad alto rischio di sanguinamento.
La RCA in CVVHDF (monitor Prismaflex, Gambro Lundia, AB), è stata ottenuta mediante l'infusione in pre-diluizione di una soluzione di citrato 18 mmolare (Prismocitrate 18 mmol/L). Il protocollo prevede inoltre l'utilizzo di un dialisato privo di calcio (Prism0Cal B22, HCO3- 22 mEq/L) e la reinfusione in post-diluizione di una soluzione supplementata in fosforo e magnesio (Phoxilium, K+ 4.0 mEq/L, HCO3- 30 mEq/L, Mg2+ 0.60 mmol/L, HPO42- 1.20 mmol/L), (Figura 1).
La dose di citrato somministrata di 3 mmoli/L (pre-diluizione 1225±168 ml/h) permette il raggiungimento del target di calcemia ionizzata intracircuito di 0.2-0.4 mmoli/L.
La perdita di calcio è compensata mediante l'infusione di una soluzione di CaCl al 10% (680mmol/L) tramite pompa siringa integrata (Figura 2).
La RCA non ha avuto impatto sulla coagulazione sistemica (PTT pre-/post-trattamento 42,3±5,6 vs 44,8±5,3 sec), nonostante le differenze significative della calcemia fra circuito (0,32±0,03 mmol/L) e paziente (1,12±0,05 mmol/L).
La RCA è stata utilizzata per 1786 ore di CVVHDF (dose effluente=34.9±13 ml/kg/h; durata CRRT 7,4 gg/paz.). La vita mediana del filtro è stata di 43.1 h (22.6 25° - 50.6 75°) con un downtime di 0,14±0,16 ore/giorno per sostituzione circuito.
L’efficienza del filtro è stata evidenziata da pressioni circuito ottimali (TMP=65,7±9,1 mmHg). Dall'analisi dei dati nessuna differenza è stata riscontrata tra calcemia inizio (2,14±0,18 mmol/L) e fine (2,18±0,17 mmol/L) trattamento (p=0,17), con rapporto Ca totale/Ca ionizzato sistemico di 1,93±0,13 (Figura 3) (Cubattoli, 2007 [2]). È emersa inoltre una stabilità in termini di bicarbonatemia (HCO3- inizio 23.78±2.53 vs HCO3- fine 23.93±2.5 mEq/L) e fosforemia (P inizio 3,7±1,2 vs P fine 3,1±0,9 mmol/L, p=0,07), in assenza di infusioni di bicarbonato e fosfati. Al fine di mantenere costanti i valori di magnesiemia (Mg inizio 1,85±0,4 vs Mg fine 1,78±0,9 mmol/L, p=0,61) si è invece resa necessaria la supplementazione di magnesio solfato (0,93±0,96ml/h) (Figure 4;5).
L’utilizzo del nuovo protocollo RCA si è rivelato efficace e sicuro nella gestione dei trattamenti continui, ha garantito ottime performance dei circuiti e ha permesso il raggiungimento di un buon controllo elettrolitico senza la necessità di supplementazioni di HCO3- e P.
[1] Section 3: Prevention and Treatment of AKI. Kidney international supplements 2012 Mar;2(1):37-68
[2] Cubattoli L, Teruzzi M, Cormio M et al. Citrate anticoagulation during CVVH in high risk bleeding patients. The International journal of artificial organs 2007 Mar;30(3):244-52
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