L’insufficienza renale cronica (IRC) è una delle principali cause di morbidità e mortalità dopo trapianto di fegato (LT) con drammatiche ripercussioni sia sulla funzione del graft che sulla soppravvivenza del paziente ("Allen AM-2014") [1]. L’eziologia è multifattoriale: oltre alla terapia immunosoppressiva e a fattori di rischio classici come diabete e ipertensione, recentemente episodi d’insufficienza renale acuta (IRA) pre-LT sono stati associati a sviluppo di IRC post-LT ("Kazushige Sato-2014") [2], ("Bahirwani R- 2014") [3]. In pazienti con insufficienza epatica terminale in attesa di trapianto di fegato (ESLD-wLT) i criteri convenzionali stabiliti dall'International Ascites Club (IAC) consentono la diagnosi di IRA in presenza di creatinina sierica (sCr) ≥ 1.5mg/dl ("Wong F-2011") [4]. La valutazione della funzione renale nel paziente ESLD-wLT è notoriamente difficile perché il valore assoluto della sCr sovrastima la funzione renale per diverse ragioni quali la ridotta sintesi epatica di creatina, la riduzione della massa muscolare scheletrica e lo stato di malnutrizione proteica. I criteri nefrologici AKIN-KDIGO-2012 sono stati validati per definire e stratificare l’IRA basandosi su modificazioni della sCr basale piuttosto che sul valore assoluto ("Kellum JA- 2013") [5]. Scopo dello studio è valutare la prevalenza di IRC e la mortalità a medio e lungo termine post-LT di pazienti con IRA pre-LT valutata secondo criteri nefrologici (IRA-AKIN).
Studio retrospettivo (18F/81M) di 99 pazienti sottoposti a LT(2008-2013) in cui è stata valutata la prevalenza di IRC a 6, 12, 24 mesi post-LT, la mortalità a 6, 12, 24 mesi post-LT e l’associazione con episodi IRA-AKIN pre-LT. L'IRC è stata definita come un GFR <60 ml/min/1.73 m2 per almeno 3 mesi calcolato con MDRD4 (K-DOQI 2012). L'IRA è stata definita e stadiata secondo criteri AKIN-KDIGO-2012: aumento di sCr ≥0.3 mg/dl entro 48 h o aumento di sCr ≥1.5 volte il valore basale (Stadio1), aumento di sCr ≥2 volte il valore basale (Stadio2), sCr ≥4 mg/dl o aumento di ≥3 volte il valore basale (Stadio3). (FIgura 1-2)
L’IRA-AKIN pre-LT è stata diagnosticata in 31/99 pazienti (Stadio1 16pz, Stadio2 8pz, Stadio3 7pz) (Figura 3). La prevalenza di IRC post-LT è stata del 13% (11/85 pazienti) a 6 mesi post-LT, del 15% (11/76) a 12 mesi post-LT e del 19% (11/57 pazienti) a 24 mesi post-LT. L' IRA-AKIN pre-LT risultava associata a sviluppo di IRC a 6 e 12 mesi post-LT(p 0.010 e p 0.006, rispettivamente) (Figura 4). I pazienti con diagnosi di IRA-AKIN pre-LT presentavano un aumentato rischio di mortalità post-LT (Figura 5), indipendentemente dallo stadio di IRA-AKIN (p<0.05); inoltre 15/31 pazienti con IRA-AKIN risultavano essere nuovi casi non diagnosticati dai criteri convenzionali.
Nel nostro studio i criteri nefrologici hanno mostrato una migliore accuratezza sia nella diagnosi di IRA pre-LT identificando nuovi casi non diagnosticati dai criteri convenzionali, sia nel predire l’outcome in termini di mortalità e sviluppo di IRC post-LT. In linea con le recenti evidenze, l'IRA, condizione frequente nei pazienti con ESLD, non è così benigna e reversibile come si riteneva ma è correlata con un outcome peggiore. Le implicazioni future dello studio permetteranno di instaurare un trattamento precoce in pazienti con diagnosi misconosciuta di IRA in base ai criteri convenzionali ma ad alto rischio di mortalità e complicanze post-trapianto.
[1] Allen AM, Kim WR, Therneau TM et al. Chronic kidney disease and associated mortality after liver transplantation--a time-dependent analysis using measured glomerular filtration rate. Journal of hepatology 2014 Aug;61(2):286-92
[2] Sato K, Kawagishi N, Fujimori K et al. Renal function status in liver transplant patients in the first month post-transplant is associated with progressive chronic kidney disease. Hepatology research : the official journal of the Japan Society of Hepatology 2014 Apr 4;
[3] Bahirwani R, Forde KA, Mu Y et al. End-stage renal disease after liver transplantation in patients with pre-transplant chronic kidney disease. Clinical transplantation 2014 Feb;28(2):205-10
[4] Wong F, Nadim MK, Kellum JA et al. Working Party proposal for a revised classification system of renal dysfunction in patients with cirrhosis. Gut 2011 May;60(5):702-9
[5] Kellum JA, Lameire N, KDIGO AKI Guideline Work Group et al. Diagnosis, evaluation, and management of acute kidney injury: a KDIGO summary (Part 1). Critical care (London, England) 2013 Feb 4;17(1):204
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