La metformina costituisce un efficace farmaco antidiabetico di larga diffusione, il cui impiego richiede cautela in presenza di alterazioni della funzione renale o di instabilità emodinamica. In letteratura sono riportati occasionali casi di acidosi lattica in corso di terapia con metformina, severa complicanza gravata da alta mortalità. Il crescente impiego della metformina in pazienti fragili (anziani e/o con comorbidità cardiovascolare) rende necessaria una verifica dell'incidenza di acidosi lattica per un ottimale utilizzo del farmaco.
È stata effettuata una valutazione retroprospettiva di 15 mesi (Gennaio 2013 - Marzo 2014) dell'incidenza di acidosi lattica in corso di terapia con metformina in un bacino d'utenza di 390.000 abitanti. Sono stati analizzati tutti i casi di acidosi lattica giunti alla osservazione nefrologica del Pronto Soccorso dei diversi Presidi Ospedalieri con attivazione di consulenza nefrologica secondo una procedura consolidata. Sono state analizzate le caratteristiche dei pazienti (età, sesso), i potenziali fattori di rischio (funzione renale alla prima prescrizione, comorbidità, concomitante terapia, dosaggio del farmaco), le cause intercorrenti che hanno favorito la complicanza, gli approcci terapeutici e la prognosi.
Sono stati registrati 11 casi (incidenza 28/anno/1.000.000 di abitanti) con età media di 79 anni (range 72 - 90).
Nessun paziente presentava controindicazioni assolute al trattamento con metformina. Come evidenziato dalle figure 1 e 2, 6 pazienti avevano una età >80 anni, 3 una compromissione della funzione renale (eGFR calcolato con formula CKD-EPI compreso fra 59 e 42 mL/min/1.73m²), 9 pazienti assumevano farmaci attivi sul sistema renina-angiotensina e 8 basse dosi di diuretico. Il dosaggio domiciliare di metformina era di 2.1±0.4 g/die. Sono stati inoltre presi in considerazione il tipo di gestione dei pazienti e il tempo intercorso dall’ultimo controllo all’evento acuto (Fig. 3).
All'ingresso in ospedale, degli 11 pazienti con acidosi lattica, 10 presentavano insufficienza renale acuta secondaria a disidratazione, un caso presentava funzione renale normale (tentato suicidio) (Fig. 4).
Tutti i pazienti, tranne uno nel quale si verificava il decesso poco dopo l’arrivo in Pronto Soccorso, venivano sottoposti a seduta di emodialisi. In 7 pazienti si otteneva un recupero totale della funzione renale (degenza media 15 giorni), in 4 pazienti si registrava invece il decesso entro 1-48 ore dall'ingresso in Pronto Soccorso, con una mortalità complessiva del 36%.
Nella nostra esperienza si evidenzia una incidenza superiore a quanto riportato in letteratura verosimilmente correlabile con l'esteso impiego in pazienti fragili. La disidratazione da problemi gastroenterici costituisce la principale causa di insufficienza renale e di accumulo del farmaco. Anche se resta difficile discriminare fra acidosi lattica in “corso di metformina” o “da metformina” si conferma la necessità di una stretta aderenza alle indicazioni prescrittive con particolare attenzione, non solo al grado di insufficienza renale al momento della prescrizione, ma anche alla concomitante presenza di fattori di rischio per insufficienza renale acuta (terapia farmacologica, pazienti >80 anni, comorbidità). Si ribadisce la necessità di sospensione del farmaco in presenza di problemi clinici intercorrenti (ricoveri, febbre, traumi, interventi chirurgici, infezioni, esami strumentali con somministrazione di mezzo di contrasto iodato, scompenso cardiaco).
Si rendono opportune valutazioni epidemiologiche su più ampie casistiche in collaborazione con Diabetologi, MMG, Servizio di Farmacia, P.S e Rianimazione per valutazione nefrologica di tutti i casi di acidosi lattica in corso di metformina.
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