La vasculopatia retinica con leucodistrofia cerebrale (RVCL) è una rara patologia ereditaria autosomica dominante dei piccoli vasi, con un interessamento multiorgano: è caratterizzata da lesioni ischemiche cerebrali sottocorticali talora con aspetti pseudotumorali, retinopatia e nefropatia (Richard A 2007) [1] (Cohn AC 2005) [2].
RVCL è causata da mutazioni frameshift eterozigoti del DNA esonucleasi TREX1 che determinano un’alterazione della regione C-terminale del gene, portando a un’anomala distribuzione della proteina nella localizzazione perinucleare. (Grand MG 1988) [3], (Weil S 1999) [4].
Descriviamo il caso di un paziente di anni 30, ricoverato presso il nostro reparto per cefalea, calo del visus, grave ipertensione (250/150 mmHg), proteinuria (2,6 g/24h) ed insufficienza renale (creatininemia 2,5 mg/dl).
Per individuare la causa dell’insufficienza renale sono state prima escluse patologie autoimmuni, ostruttive e vascolari, il paziente è stato dunque sottoposto a biopsia renale: il reperto istologico risultava compatibile con un quadro di microangiopatia trombotica. Sono state ricercate anomalie molecolari e funzionali responsabili della sindrome emolitico-uremica atipica, ma le indagini sono risultate negative.
L'ipertensione arteriosa rimaneva controllata dalla terapia polifarmacologica, e il quadro di insufficienza renale si manteneva stabile (creatinina 2 mg/dl).
Il paziente veniva dimesso con diagnosi di nefroangiosclerosi maligna.
Tale diagnosi è stata smentita dall’evoluzione del quadro clinico: dopo cinque anni di follow-up il paziente sviluppava un’emisindrome sinistra, e qualche mese dopo si riscontrava la necrosi avascolare della testa del femore sinistro.
È stata quindi presa in considerazione la possibilità di una diagnosi nell’ambito delle microangiopatie giovanili ereditarie.
Il paziente è stato sottoposto allo screening genetico del gene TREX1 che ha rivelato la presenza di una nuova mutazione eterozigote T270fs a livello della regione C-terminale; lo screening genetico sui genitori è risultato negativo.
La diagnosi di RVCL è complessa e insidiosa a causa delle manifestazioni multisistemiche, dell’istopatologia inusuale e dei reperti radiologici che non sono facilmente attribuibili a un’unica patologia. Qualora si presenti una condizione di insufficienza renale con referto istologico indicativo di microangiopatia, è necessaro valutare la possibile estensione della microangiopatia ad altri organi, e in tal caso la possibilità di effettuare lo screening genetico di TREX 1 dovrebbe essere presa in considerazione, soprattutto per evitare procedure diagnostiche invasive e terapie non necessarie.
[1] Richards A, van den Maagdenberg AM, Jen JC et al. C-terminal truncations in human 3'-5' DNA exonuclease TREX1 cause autosomal dominant retinal vasculopathy with cerebral leukodystrophy. Nature genetics 2007 Sep;39(9):1068-70
[2] Cohn AC, Kotschet K, Veitch A et al. Novel ophthalmological features in hereditary endotheliopathy with retinopathy, nephropathy and stroke syndrome. Clinical & experimental ophthalmology 2005 Apr;33(2):181-3
[3] Grand MG, Kaine J, Fulling K et al. Cerebroretinal vasculopathy. A new hereditary syndrome. Ophthalmology 1988 May;95(5):649-59
[4] Weil S, Reifenberger G, Dudel C et al. Cerebroretinal vasculopathy mimicking a brain tumor: a case of a rare hereditary syndrome. Neurology 1999 Aug 11;53(3):629-31
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