RAZIONALE

Il 21-48% dei pazienti con malattia da anticorpi anti-GBM presenta concomitante vasculite ANCA-associata, in genere con P-ANCA/anti-MPO (pazienti “doppi positivi”) (Figura 1 Jayne - 1990 [1]; Bosch - 1991 [2]; Weber - 1992 [3] (full text); Short - 1995 [4]; Westman -1997 [5] (full text); Hellmark - 1997 [6] (full text); Denton - 2002 [7]; Segelmark - 2003 [8]; Cui - 2004 [9] (full text); Yang - 2005 [10]; Rutgers - 2005 [11]; Levy - 2004 [12]; Yang - 2007 [13] (full text); Lindic - 2009 [14]).

Questa associazione ha due implicazioni:

1. diagnostica: in tutti i pazienti con glomerulonefrite rapidamente progressiva o sindrome pneumo-renale devono essere sempre testati ANCA ed anti-GBM;

2. speculativa: l’associazione sottintende un rapporto patogenetico tra le due malattie.

Scopo del lavoro è stato valutare nei pazienti con malattia da anti-GBM la prevalenza di “doppi positivi”, le peculiarità cliniche, la presenza di elementi informativi sul rapporto temporale tra le due malattie.

CASISITCA E METODI

È stata riesaminata la documentazione clinica relativa ai pazienti con malattia da anticorpi anti-GBM osservati nel periodo 1988-2014 nel nostro Centro.

RISULTATI

Di 16 pazienti con malattia da anticorpi anti-GBM, 7 (44%) presentavano doppia positività anti-GBM/ANCA (5 P-ANCA/anti-MPO, 2 C-ANCA/anti-PR3); una paziente, pur risultando ANCA-negativa, aveva sintomi compatibili con una diagnosi di GPA da 8 anni, in trattamento immunosoppressivo da 2 anni (Figura 2, Figura 3)

Tutti i “doppi positivi” presentavano sintomi generali (febbre e/o calo ponderale), 2/8 sintomi reumatologici (artralgie, mialgie), 3/8 manifestazioni cutanee (porpora, rash), 2/8 sintomi ORL tipici di GPA. I sintomi erano presenti da 1 mese a 8 anni prima della diagnosi. Nei “singoli positivi”, sintomi sistemici erano presenti solo in 4/8 pazienti, limitati a febbre e malessere ed insorti non oltre un mese prima della diagnosi. Non vi era differenza tra pazienti “doppi” e “singoli positivi” nella frequenza di emorragia polmonare (3/8 vs 4/8) e nella necessità di dialisi alla diagnosi (6/8 vs 5/8).

In tre “doppi positivi” la comparsa della AAV era documentata prima dell’esordio della malattia da anti-GBM: in una paziente un quadro ORL tipico di GPA si manifestava 3 mesi prima della diagnosi di malattia da anti-GBM; una paziente presentava da 8 anni rinite crostosa e da 7 anni sintomi respiratori riferibili a stenosi sottoglottica; in un’altra paziente era possibile documentare la positività degli ANCA in assenza di anti-GBM 5 mesi prima dell'esordio clinico..

CONCLUSIONI

Nella nostra casistica risulta confermata l’elevata percentuale di coesistenza di malattia da anti-GBM e AAV con prevalenza di anti-MPO. I pazienti “doppi positivi” manifestano più frequentemente sintomi sistemici/extra-renali ed i sintomi sono presenti da un periodo più lungo.

La elevata percentuale di coesistenza delle due malattie implica che in ogni paziente con quadro di glomerulonefrite rapidamente progressiva, con o senza coinvolgimento polmonare, siano determinati contemporaneamente ANCA ed anti-GBM. Questa strategia evita il rischio di perdere la diagnosi di una delle due malattie, in particolare la malattia da anti-GBM per cui si impone sempre il trattamento con plasmaferesi.

Gli anti-GBM devono essere ricercati nei pazienti con GPA senza coinvolgimento renale nel momento in cui sviluppano un quadro di glomerulonefrite.

Poiché a differenza della malattia da anticorpi anti-GBM, che si comporta come una “one shot disease”, la malattia ANCA-positiva è una malattia cronica, i pazienti “doppi positivi” devono essere sottoposti a terapia immunosoppressiva di mantenimento e a sorveglianza clinica a tempo indeterminato per il rischio di recidiva.

In tre pazienti abbiamo documentato che l’esordio della AAV precedeva la malattia da anti-GBM, a favore dell’ipotesi patogenetica che prevede che la malattia da anticorpi anti-GBM sia innescata dall’esposizione dell’antigene criptico di Goodpasture secondaria al danno indotto alla membrana basale glomerulare dai neutrofili attivati dagli ANCA.