La nefropatia da mezzo di contrasto (CI-AKI) è una complicanza che può manifestarsi per somministrazione di mezzo di contrasto organo-iodato per via endovenosa in pazienti con IRC moderata, seppure con un'incidenza minore rispetto alla somministrazione intraarteriosa.(MOOS SI) [1]. (Katzberg) [2]. La frequenza stimata in questo gruppo con un GFR tra 30e 44 ml/min/1.73 mq è pari al 2,69%.Nei pazienti con un GFR < a 30 ml/min/1.73 mq la frequenza della CI-AKI è del 12%.
La definizione di CI-AKI è data dall'aumento maggiore di 0.5 mg/dl (o superiore al 25%) della creatinina sierica rispetto al valore basale, rilevata dopo 48-72 ore dalla somministrazione del mezzo di contrasto.
Il rischio di CI-AKI è correlato alla funzione renale e ad alcune comorbidita' come diabete e scompenso cardiaco.
Le linee guida (sia ESUR che AKI-Kdigo) consigliano in questa categoria di pazienti l'applicazione di un protocollo di prevenzione del danno.
Presentiamo il percorso condiviso, nato dalla collaborazione fra radiologi e nefrologi nel nostro ospedale, utilizzato dal Gennaio 2013.
Il protocollo viene applicato a tutti i pazienti con eGFR (formula CKD EPI) <45 ml/min/1.73 mq, che accedono alla radiologia del nostro ospedale per l'esecuzione di un esame con somministrazione di m.d.c endovenoso e nei quali il radiologo conferma la necessità dell'esame. I pazienti eseguono una valutazione nefrologica; il giorno dell'esame in Day service ricevono per profilassi un'infusione di bicarbonato di sodio 1,4%: 250 ml in 60' prima dell'esame e 500 ml nelle 6 ore dopo l'esame con mdc.
Non sono stati sospesi gli ace-inibitori dalla terapia domiciliare, mentre per i pazienti diabetici abbiamo provveduto a sospendere la metformina sino all'esecuzione dell'esame sostituendola con altro ipoglicemizzante.
(Mueller [3] (full text) L'ultimo step è il controllo della creatininemia dopo 48 ore. In tutti i pazienti viene usato mdc non ionico isoosmolare (L.O.C.A) (Figura 1).
Il campione di pazienti trattati è di 60, con età media di circa 76 anni, dei quali il 30% affetti da diabete mellito, l'8% da scompenso cardiaco, il 4% diabete e scompenso cardiaco. La dose di m.d.c somministrata è stata tra 60 e 90 ml, con una media di 83 ml (Figura 2).
Nel nostro campione abbiamo osservato che in nessun paziente si sono verificate le variazioni ritenute significative per CI-AKI (incremento s.cr >0.5 mg/dl o al 25% rispetto al valore basale).
Abbiamo riscontrato inoltre che il GFR medio basale (37.9 ml/min/1.73 mq) ha presentato un lieve miglioramento dopo la procedura (GFR medio 39.77 ml/min/1.73 mq), presumibilmente dovuto anche alla migliore idratazione a cui si sono attenuti i pazienti in seguito alla valutazione nefrologica (Figura 3).
La collaborazione multidisciplinare ha consentito di effettuare in sicurezza esami con m.d.c in regime ambulatoriale anche a pazienti con aumentato rischio di CI-AKI e di non registrare sino a questo momento nessun caso di CI-AKI.
La corretta applicazione delle linee guida secondo il nostro protocollo ha permesso inoltre di migliorare la sensibilità nell' approccio ai pazienti con una severa IRC, nei quali sono state prese comunque in considerazione anche metodiche di imaging alternative senza m.d.c.
[1] Moos SI, van Vemde DN, Stoker J et al. Contrast induced nephropathy in patients undergoing intravenous (IV) contrast enhanced computed tomography (CECT) and the relationship with risk factors: a meta-analysis. European journal of radiology 2013 Sep;82(9):e387-99
[2] McDonald JS, McDonald RJ, Carter RE et al. Risk of intravenous contrast material-mediated acute kidney injury: a propensity score-matched study stratified by baseline-estimated glomerular filtration rate. Radiology 2014 Apr;271(1):65-73
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