Introduzione

Nell’ambito dell’epidemia mondiale di ESRD e della necessità di contenimento della spesa legata alla crisi globale dei sistemi sanitari, è in incremento l’interesse e l’implementazione di programmi di gestione in senso conservativo dell’insufficienza renale cronica avanzata, tra i quali l’utilizzo di diete a contenuto proteico controllato.

Peraltro, la precedente tendenza all’avvio precoce della dialisi in particolare nei pazienti maggiormente critici, come i diabetici, si è recentemente dimostrata inefficace in termini di guadagno di sopravvivenza, se confrontata con un trattamento conservativo anche protratto – ove ben condotto.

Questa situazione ha portato ad una ridiscussione ed una revisione delle indicazioni alla dialisi, abbandonando il criterio strettamente numerico relativo al valore di GFR, e portando a chiedersi se il momento di avvio della dialisi non debba essere definito più in senso clinico globale, in particolare nei pazienti più fragili.

Scopo del Lavoro

In tale contesto, abbiamo sviluppato, partendo da una esperienza clinica monocentrica della durata di 7 anni che ha visto coinvolti oltre 300 pazienti a dieta ipoproteica secondo differenti schemi flessibili (Piccoli et al. Nutrition 2014), una flowchart clinica che possa servire come strumento di validazione e di supporto decisionale mediante score system allo scopo di supportare il nefrologo in tale fase delicata della cura al paziente nefropatico.

Flowchart clinica decisionale - Avvio RRT

Valuta Crs à calcola eGFR-EPI + valuta BCrC 

se GFR <10 ml/min                                                                      

1) Valuta Us                                                                                                   

<200 mg/dL (in assenza di                     200-250 mg/dL                                     >250 mg/dL

grave malnutrizione)                                                               

-10                                                         0                                                            + 10

2) Valuta Cas/Ps/PTHi

Se tutti:                                                Se almeno 1:                                        Se almeno 1:

PTHi <200 ng/mL                                PTHi 200-700 ng/mL                             PTHi >700 ng/mL

Ps <1.5 mmol/L                                   Ps 1.5-2 mmol/L                                    Ps >2 mmol/L

Cas> 2.25 mmol/L                               Cas 2-2.25 mmol/L                               Cas< 2 mmol/L

-5                                                         +5                                                          +10

                                                            Se <55 aa o se                                      Se <55 aa o se

                                                            tutti e 3 alterati  +10                              tutti e 3 alterati  +15 

3) Valuta acidosi metabolica (HCO3) e K+ (mmol/L)

18-24 mmol/L e K+<5.5                        <18 mmol/L e K+5.5-6                         Ks> 6 senza acidosi

-5                                                           +5                                                         +15                            

                                                              Se paziente cardiopatico  +10

4) Valuta anemia (Hb, ferritina, EPO)

>12 gr/dL senza EPO                           9-12 gr/dL                                           <9 gr/dL nonostante terapia

-5                                                          0                                                           +5 

5) Valuta sovraccarico (PA, clinica, impedenziometria, ecocardio/Rx torace, BNP)

normoteso                                            ipertensione lieve (<160/90 mmHg)      crisi ipertensive (>160/90)

OH (impedenziometria) <2 Kg              OH (impedenziometria) 2-4 Kg             OH (impedenziometria) >4Kg

non versamenti                                     BNP in incremento                                si versamenti 

-5                                                           +5                                                          +10

                                                                                                                            Se >65 aa/cardiopatia +15

6) Valuta stato nutrizionale e generale (peso, albumina, sintomi)

Se perdita peso non voluta >5 Kgin 3 mesi  +10

Se albumina <3 gr/dL in assenza sindrome nefrosica (nonostante revisione dieta)  +5

Se sintomi uremici (nausea, restless legs, malessere, astenia)  +10

7) Valuta progressione

Se decremento GFR progressivo da almeno 3 mesi  +10

Se paziente anziano e stabile negli ultimi 3 mesi  -10

Se paziente stabile negli ultimi 6 mesi  -15

Se paziente con scarsa aspettativa di vita  -15

Score combinato: somma dei punteggi (1+2+3+4+5+6+7)

< 20 prosegui conservativa

20-30 monitoraggio clinico e laboratoristico stretto

> 30 avvia trattamento sostitutivo (da modulare in base al parere del paziente in merito all’avvio della dialisi).

Conclusioni

Tale proposta di flowchart è attualmente in fase di validazione in ambito multicentrico allo scopo di affinarne e migliorarne l’efficacia e l’utilità clinica, nonché di confermarne i criteri ed i punteggi attribuiti.

Bibliografia

- Piccoli GB, Deagostini MC, Vigotti FN, Ferraresi M, Moro I, Consiglio V, Scognamiglio S, Mongilardi E, Clari R, Aroasio E, Versino E, Porpiglia F. Which low-protein diet for which CKD patient? An observational, personalized approach. Nutrition. 2014 Sep;30(9):992-9.

- Nesrallah GE, Mustafa RA, Clark WF, Bass A, Barnieh L, Hemmelgarn BR, Klarenbach S, Quinn RR, Hiremath S, Ravani P, Sood MM, Moist LM; Canadian Society of Nephrology. Canadian Society of Nephrology 2014 clinical practice guideline for timing the initiation of chronic dialysis. CMAJ. 2014 Feb 4;186(2):112-7.

- Piccoli GB, Guzzo G, Vigotti FN, Scognamiglio S, Consiglio V, Aroasio E, Gonella S, Castelluccia N, Mauro G, Colombi N. Chronic dialysis discontinuation: a systematic narrative review of the literature in the new millennium. Int J Artif Organs. 2014 Jul 31;37(7):556-62.

- Brunori G. Treatment of chronic kidney disease in the elderly: diet or conservative management. J Nephrol. 2012;25 Suppl 19:S28-31.

- Scalone L, Borghetti F, Brunori G, Viola BF, Brancati B, Sottini L, Mantovani LG, Cancarini G. Cost-benefit analysis of supplemented very low-protein diet versus dialysis in elderly CKD patients. Nephrol Dial Transplant. 2010 Mar;25(3):907-13.

- Brunori G, Viola BF, Parrinello G, De Biase V, Como G, Franco V, Garibotto G, Zubani R, Cancarini GC. Efficacy and safety of a very-low-protein diet when postponing dialysis in the elderly: a prospective randomized multicenter controlled study. Am J Kidney Dis. 2007 May;49(5):569-80.

- Link DK, Saxena R. The right patient, the right treatment, the right access and the right time. Adv Chronic Kidney Dis. 2014 Jul;21(4):360-4.

- Treit K, Lam D, O'Hare AM. Timing of dialysis initiation in the geriatric population: toward a patient-centered approach. Semin Dial. 2013 Nov-Dec;26(6):682-9.

- van de Luijtgaarden MW, Noordzij M, van Biesen W, Couchoud C, Cancarini G, Bos WJ, Dekker FW, Gorriz JL, Iatrou C, Wanner C, Finne P, Stojceva-Taneva O, Cala S, Stel VS, Tomson C, Jager KJ. Conservative care in Europe--nephrologists' experience with the decision not to start renal replacement therapy. Nephrol Dial Transplant. 2013 Oct;28(10):2604-12.

- Hussain JA, Mooney A, Russon L. Comparison of survival analysis and palliative care involvement in patients aged over 70 years choosing conservative management or renal replacement therapy in advanced chronic kidney disease. Palliat Med. 2013 Oct;27(9):829-39.

- Da Silva-Gane M, Wellsted D, Greenshields H, Norton S, Chandna SM, Farrington K. Quality of life and survival in patients with advanced kidney failure managed conservatively or by dialysis. Clin J Am Soc Nephrol. 2012 Dec;7(12):2002-9.