INTRODUZIONE

È nota (Ariyarajah V 2005 [1], Mehrzad R 2014 [2] ) la prevalenza pandemica del blocco interatriale (rallentamento o blocco della conduzione tra gli atri destro e sinistro) nei pazienti ospedalizzati, ma tale disturbo della conduzione è spesso misconosciuto anche perché inadeguatamente descritto nella trattatistica corrente (Chhabra L 2014 [3]). Tuttavia l’aumento della durata dell’onda P, espressione del rallentamento della conduzione interatriale,  misurabile nel routinario tracciato elettrocardiografico, è significativamente associato all’incremento della  mortalità  (Magnani JW  2011 [4]). La forma avanzata del blocco interatriale (con attivazione caudocraniale dell’atrio sinistro per interruzione della conduzione lungo il fascio di Bachmann, vedi figura 1B) è stata associata ad una elevata incidenza di aritmie sopraventricolari (Bayés de Luna A. 1988 [5], Bayés de Luna A. 1999 [6] (full text), Enriquez A. 2014 [7]). Nei pazienti dializzati la prevalenza della fibrillazione atriale e la relazione con la durata dell’onda P sono stati approfonditamente indagati (Genovesi S. 2005 [8], Severi S. 2010 [9] (full text), Genovesi S  2014 [10]). Tuttavia un unico studio (Solak Y 2013 [11]) ha valutato la prevalenza del blocco interatriale, parziale ed avanzato, nei pazienti con insufficienza renale in terapia sostitutiva. In tale studio però non sono stati utilizzati i criteri diagnostici stabiliti dal Consensus Report del 2012 (Bayés de Luna A.  2012 [12], Marano M 2013 [13]) e soprattutto sono stati esclusi pazienti diabetici e cardiopatici che invece rappresentano una significativa quota degli uremici in trattamento emodialitico.

PAZIENTI E METODI

La casistica oggetto di indagine è rappresentata dai pazienti in trattamento emodialitico presso due ambulatori di emodialisi del gruppo Casa di Cura Maria Rosaria di Pompei (NA). Nel mese di Luglio 2013, prima della dialisi di metà settimana per ogni paziente è stato acquisito, sotto la supervisione di almeno uno degli Autori, un ECG a 12 derivazioni. Questo è stato digitalizzato (600 dpi) e analizzato all’ingrandimento desiderato in modo indipendente da parte di due degli Autori (MM, AD) per definire la presenza ed il grado di blocco interatriale come stabilito da Bayés de Luna et al (Bayés de Luna A. 2012 [12]). In sintesi sono stati considerati blocco interatriale parziale la presenza di (qualsiasi) onda P di durata ≥ 0,12 sec. e blocco avanzato se a tale criterio di durata si associava nelle derivazioni inferiori  una morfologia bifasica con componente negativa terminale (vedi figura 1 A blocco parziale, B blocco avanzato). Le divergenze di interpretazione di durata e/o morfologia sono state  risolte rivalutando collegialmente gli ECG. Sono stati esclusi dallo studio i pazienti con fibrillazione atriale (5 pazienti) e quelli portatori di PMK (1 paziente). Per ogni paziente è stata valutata la presenza  di diabete mellito (in base al dato anamnestico o per la assunzione di farmaci antidiabetici), ipertensione arteriosa (definita come valori pressori rilevati prima delle tre precedenti sessioni dialitiche superiori in media a 140/80 mmHg o per l’ assunzione di farmaci antiipertensivi), cardiopatia ischemica (anamnesi di infarto del miocardio o intervento di rivascolarizzazione coronarica o documentazione strumentale a supporto di  tale diagnosi), iperfosforemia (in virtù della prescrizione di fosforochelanti o media delle ultime tre determinazioni superiori a 5,5 mg/dl) ed iperparatiroidismo (in base alla prescrizione di cinacalcet o paracalcitolo o per media delle ultime tre determinazioni di PTH superiore a 9 volte vmn). Dalle schede dialitiche di ciascun paziente è stata calcolata la media dell’incremento ponderale interdialitico delle ultime tre dialisi e rapportata al più basso peso corporeo raggiunto negli stessi trattamenti per ottenere l’incremento percentuale interdialitico di peso). È stata inoltre verificata l’assunzione continuativa per almeno tre mesi nell’ultimo anno di farmaci appartenenti alle seguenti classi: AntiRAS, Beta-bloccanti, Antiaritmici (specificamente: amiodarone, propafenone, flecainide), Paracalcitolo, 25(OH)-Vit.D.

RISULTATI E DISCUSSIONE

Sono stati analizzati ECG di 75 pazienti (48M, 27F) la cui età media (±DS) era  69.2±11.2 anni. Solo 6  avevano meno di 50 anni ed un terzo  aveva più di 74.8 anni. Erano in trattamento dialitico (Bicarbonato-dialisi  57 pazienti, HDF on line 18 pazienti) da 50.6± 50.8 mesi. Un terzo era in trattamento da meno di 26 mesi ed un terzo da oltre 78 mesi.

La durata media (± DS) della onda P è risultata 0.114 ± 0.02 secondi. La distribuzione dei casi osservati in relazione alla durata dell’onda P e alla presenza del blocco interatriale è mostrata in dettaglio nella figura 2.

Come evidente dalla tabella 1 la prevalenza del blocco interatriale (parziale e avanzato) è risultata essere 58.7%, molto simile a quella riportata da Solak et al (Solak Y 2013 [11]) nei pazienti emodializzati (61%) nonostante le già citate differenze metodologiche e le differenti caratteristiche demografiche della popolazione studiata (differenza di età media di circa 20 anni) e a quelle riportate (Ariyarajah V 2005 [1]) nei pazienti ospedalizzati, non uremici, appartenenti alle stesse classi di età (59% negli ultrasessantenni).

Tabella 1. Prevalenza del blocco interatriale (parziale e avanzato)

Né età anagrafica, né quella dialitica mostravano significativa correlazione con la durata dell’onda P, tuttavia (vedi figura 3) la prevalenza del  blocco interatriale parziale è maggiore nel terzile superiore di età dialitica, invece il blocco avanzato è presente con la stessa frequenza percentuale nel primo e nel terzo terzile di età dialitica, lasciando ipotizzare che le condizioni favorenti la comparsa di questo disturbo di conduzione siano poco o nulla correlate al trattamento emodialitico al contrario di quelle che inducono la comparsa del blocco parziale. E’ opportuno sottolineare che meno di un quarto dei pazienti in trattamento emodialitico da circa 5 anni  presenta onde P di durata inferiore a 0.120 sec.

Le differenze in comorbidità e terapia farmacologica  tra i pazienti senza e con blocco interatriale sono mostrati nella tabella 2.

Tabella 2. Comorbidità e farmaci assunti dai pazienti senza (P<0.120 sec) e con blocco interatriale (P ≥0.120 sec).

§ p=0.0366 (test chi quadrato)

La frequenza con cui i pazienti con blocco interatriale assumono già farmaci antiaritmici può essere considerata un segno indiretto della aritmogenicità di tale condizione. Da notare (vedi figura 4) che la percentuale di pazienti in terapia antiaritmica non è differente tra pazienti con blocco parziale e con blocco avanzato. Se i due diversi tipi di blocco interatriale abbiano le stesse potenzialità aritmogene è ancora oggetto di controversia (Baranchuk A  2014 [14], Fernandes J  2009 [15], Enriquez A 2014 [7]). 

Una significativa differenza tra pazienti con i due diversi tipi di blocco è rappresentata dall’incremento ponderale interdialitico (vedi tabella 3) che risulta significativamente minore nei pazienti con blocco avanzato, verosimilmente in conseguenza di un più precario stato di salute.

Tabella 3 Incremento ponderale interdialitico, durata dell’onda P e blocco interatriale

§ p= 0.019 versus blocco parziale (test t di student)

Infine segnaliamo che la 25(OH)Vit.D era assunta dal 59.5% dei pazienti con blocco parziale e da nessuno dei 7 pazienti con blocco avanzato (p=0.0039 test chi quadrato). Non è stata riscontrata invece nessuna altra differenza significativa tra i pazienti con blocco parziale ed avanzato in relazione alle altre comorbidità ed alle terapie farmacologiche.

CONCLUSIONI

Oltre il 50% dei pazienti dializzati, ma tale percentuale arriva al 75% nei pazienti in trattamento da più anni, presenta un prolungamento della durata dell’onda P che configura il blocco interatriale (onda P ≥0.120 sec). Questa elevata prevalenza non è però caratteristica dei pazienti dializzati essendo simile a quella riscontrata in altri pazienti della stessa fascia di età. Comunque la presenza del blocco interatriale, sia quello parziale che quello avanzato (caratterizzato anche da P bifasica con componente negativa terminale nelle derivazioni inferiori), si associa con maggior frequenza alla assunzione di farmaci antiaritmici. La forma avanzata del blocco, componente di una ben definita sindrome aritmica, presente in meno del 10% dei pazienti sembra non avere relazione con il trattamento emodialitico, tuttavia questi pazienti hanno un minore incremento ponderale interdialitico e caratteristicamente non assumono supplementazioni di 25(OH)Vit D.