L’incremento della sopravvivenza dei pazienti in dialisi non è bilanciato da una parallela sopravvivenza degli accessi vascolari confezionati con vasi nativi o protesici, risultando talora necessario un catetere a permanenza. Quand’anche le sedi tradizionali per il posizionamento siano compromesse, risulta necessario l’impiego di sedi vascolari non convenzionali con eventuale approccio chirurgico.
Riportiamo il caso di posizionamento di un catetere a permanenza in vena iliaca comune destra in un paziente di 72 anni in dialisi peritoneale dal 2005 con successivo shift a emodialisi nel 2008 per causa infettiva. In anamnesi: diabete mellito tipo 2, fibrillazione atriale, scompenso cardiaco post-ischemico, impianto di ICD in succlavia sinistra. Sono stati confezionati progressivamente nel tempo: un CVC a permanenza succlavio destro, tre CVC temporanei, 3 fistole semplici a sinistra e 1 FAV con bypass axillo-succlavio a destra, complicati con trombosi e/o ridotto scarico a monte . L’ angio TC del novembre 2014 mostrava una diffusa ostruzione di entrambi gli assi venosi axillo-succlavi, dell’asse femorale comune destro, della vena iliaca esterna destra, con una trombosi pericatetere a livello del CVC femorale sinistro, mal funzionante.
In seguito ad una discussione collegiale tra nefrologi e chirurghi vascolari, si è deciso di posizionare un catetere centrale a permanenza nella vena iliaca comune destra con approccio chirurgico. E’ stato utilizzato un CVC monolume, bicannula, cuffiato, tunnellizzato in sede sotto-fasciale nel tratto intra-addominale e sottocutanea nel tratto inguinale. Nel periodo post-operatorio si è sviluppata una linforragia senza segni di infezione o raccolta, contenuta con una sutura aggiuntiva in sede di exit site. Regolare il funzionamento durante le HD successive, con efficienti pressioni dinamiche del circuito, flusso ematico intradialitico > 300 ml/min, kt/v > 1,05.
Concludendo questo tipo di accesso estremo può essere considerato una soluzione definitiva nei pazienti anziani che non presentano la possibilità di confezionamento di accessi vascolari convenzionali.
