Sono sempre più frequenti le segnalazioni di stenosi venose centrali per utilizzo di CVC o dispositivi biomeccanici (pace-maker, defibrillatori). La loro fisiopatologia, non ancora del tutto nota (Brahmbhatt A - Plos one 2014 [1] (full text)), presuppone un processo di iperplasia neo-intimale causata sia da da trauma prolungato e sia da un’alta gittata cardiaca per in pazienti sottoposti a dialisi extracorporea (Modabber M - Cardiov.interv.radiol. 2013 [2]). È stato dimostrato che esiste anche una correlazione significativa tra le stenosi di vene centrali e la presenza di FAV omolaterali (JENNIFER M - Asaio J. 2005 [3]).
Un paziente di 36 anni, nel 2009, iniziava emodialisi con un confezionamento di FAV nativa prossimale sinistra. Dopo 5 mesi, una grave steal syndrome ne imponeva la chiusura; si decideva, pertanto, per posizionamento di un CVCp in VGI destra. Nel 2014, previo controllo T.C., veniva confezionata una FAV protesica Avflo-Nicast brachio-ascellare destra. Dopo 4 mesi, una stenosi venosa significativa (Sidawy - J. vascul. surg. 2008 [4] (full text)) esitava in trombosi completa del graft, che veniva trattata con trombectomia con catetere di fogarty (Fogarty TJ - 1965 [5]); si decideva, pertanto, di non rimuovere il CVCp. Dopo altri 7 mesi, una recidiva di stenosi venosa, veniva trattata precocemente con angioplastica percutanea (PTA con DEB (Drug Eluting Ballon)) (Diehm NA - 2010 [6]). Dopo 10 mesi, era presente una terza recidiva di stenosi venosa; l’angiografia confermava la stenosi (Pieri S - Radiologia medica 2005 [7]), ma evidenziava, altresì, una stenosi della Vena Cava Superiore (VCS) di III tipo con inversione del flusso nella VG dx (Stanford W-1987 AJR [8]).
Con studio angiografico trans-protesi si confermava la stenosi di III tipo di VCS con CVC in situ; si posizionava guida Seldinger attraverso il CVC, che veniva rimosso. Si procedeva ad esecuzione di angioplastica percutanea (PTA) e posizionamento di uno Stent-graft Fluency (10 x 40 mm) in Vena Cava Superiore (VCS), in corrispondenza del Tronco brachiocefalico (TBC) di sinistra (Javier E. Anaya-Ayala - JVS 2011 [9] (full text)). Dopo controllo angiografico, si evidenziava un regolare scarico venoso in VCS. Veniva eseguita anche una PTA con DEB della vena di scarico post anastomosi, con risoluzione della stenosi a protesi funzionante (Pirozzi N - JVA 2014 [10] (full text)). Il paziente iniziava terapia con Warfarin (TAO), che sarà prolungata per almeno 8 mesi.
Al controllo T.C. a 30 giorni, lo stent appariva ben posizionato con VCS pervia.
Per i prossimi anni le stenosi venose centrali "benigne" diventeranno un problema sempre più frequente in dialisi, per quei pazienti che, per pluri-comorbidità, necessiteranno, inevitabilmente, di un CVC permanente per la terapia extracorporea.
La frequenza di stenosi venosi centrali e cateterizzazioni dal medesimo lato è ampiamente documentata in vari studi e il trattamento endovascolare deve essere considerato come la prima scelta terapeutica (Agarwal AK - AJKD 2013 [11]; Wright KC - Radiology 1985 [12]).
È lecito pensare che codesta stenosi, generata dal CVCp, possa essere stata causata anche dalla fav protesica ipsilaterale, con stress emodinamico sull’endotelio venoso di deflusso (Sullivan K- Radiology 1993 [13]). L’angiografia ha permesso la diagnosi, in completa assenza di sintomi clinici.
[1] Brahmbhatt A, NievesTorres E, Yang B et al. The role of Iex-1 in the pathogenesis of venous neointimal hyperplasia associated with hemodialysis arteriovenous fistula. PloS one 2014;9(7):e102542 (full text)
[2] Modabber M, Kundu S Central venous disease in hemodialysis patients: an update. Cardiovascular and interventional radiology 2013 Aug;36(4):898-903
[3] MacRae JM, Ahmed A, Johnson N et al. Central vein stenosis: a common problem in patients on hemodialysis. ASAIO journal (American Society for Artificial Internal Organs : 1992) 2005 Jan-Feb;51(1):77-81
[4] Sidawy AN, Spergel LM, Besarab A et al. The Society for Vascular Surgery: clinical practice guidelines for the surgical placement and maintenance of arteriovenous hemodialysis access. Journal of vascular surgery 2008 Nov;48(5 Suppl):2S-25S (full text)
[5] FOGARTY TJ, KRIPPAEHNE WW CATHETER TECHNIQUE FOR VENOUS THROMBECTOMY. Surgery, gynecology & obstetrics 1965 Aug;121:362-4
[6] Diehm NA, Hoppe H, Do DD et al. Drug eluting balloons. Techniques in vascular and interventional radiology 2010 Mar;13(1):59-63
[7] Pieri S, Agresti P, Carnabuci A et al. Endovascular treatment of benign superior vena cava syndrome: venographic patterns and implications for treatment. La Radiologia medica 2005 Oct;110(4):359-69
[8] Stanford W, Jolles H, Ell S et al. Superior vena cava obstruction: a venographic classification. AJR. American journal of roentgenology 1987 Feb;148(2):259-62
[9] Anaya-Ayala JE, Smolock CJ, Colvard BD et al. Efficacy of covered stent placement for central venous occlusive disease in hemodialysis patients. Journal of vascular surgery 2011 Sep;54(3):754-9 (full text)
[10] Pirozzi N, Garcia-Medina J, Hanoy M et al. Stenosis complicating vascular access for hemodialysis: indications for treatment. The journal of vascular access 2014 Mar-Apr;15(2):76-82 (full text)
[11] Agarwal AK Central vein stenosis. American journal of kidney diseases : the official journal of the National Kidney Foundation 2013 Jun;61(6):1001-15
[12] Wright KC, Wallace S, Charnsangavej C et al. Percutaneous endovascular stents: an experimental evaluation. Radiology 1985 Jul;156(1):69-72
[13] Sullivan KL, Besarab A, Bonn J et al. Hemodynamics of failing dialysis grafts. Radiology 1993 Mar;186(3):867-72
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