La gestione degli accessi vascolari in emodialisi rappresenta un impegno notevole per le frequenti complicanze a cui vanno incontro. È opinione condivisa che il monitoraggio clinico e strumentale mirato alla precoce individuazione di stenosi vascolari da sottoporre a correzione chirurgica o PTA sia la strategia migliore per la prevenzione delle trombosi. Descriviamo un caso clinico particolarmente impegnativo e riportiamo la nostra esperienza di PTA dell’accesso vascolare.
Paziente maschio di 65 anni in emodialisi da 2 anni. Portatore di FAV distale radio-cefalica con malfunzionamento precoce sottoposto dopo 3 mesi a correzione chirurgica con loop protesico A-V all’avambraccio. Successivamente riscontro di ulteriori problemi che hanno portato nell’arco di soli 25 mesi all’esecuzione di 10 ECD, 1 angio-TC, 4 PTA, 1 disostruzione chirurgica, 1 intervento di posizionamento di ponte protesico veno-venoso, 3 trombolisi endovascolari + PTA e in ultimo 1 PTA + stent con introduzione di profilassi antitrombotica con Calciparina 12500 UI fl 1 fl x 2 al dì fino a nuova indicazione.
Gli interventi su questo paziente possono sembrare molto numerosi ma forse casi così complicati meritano una ancor più stretta sorveglianza probabilmente basata sull’ecografia (US). Ci sono segnalazioni in letteratura in cui si propongono revisioni chirurgiche o PTA anche nelle stenosi sub-cliniche. Nella nostra esperienza in 6 anni sono state eseguite n° 52 PTA con n° 9 (17%) fallimenti precoci (malfunzionamento entro 1 mese). La sopravvivenza media della metodica era 20,1 mesi (mediana 10 mesi) per la singola procedura e 20,6 mesi (mediana 12 mesi) per procedure ripetute. All’analisi multivariata di Cox nessuna delle variabili prese in esame (età biologica, età dialitica, tipo di accesso, sede della stenosi, diabete mellito ecc) influenzava significativamente l’esito della procedura. L’incidenza di complicanze è stata molto bassa con solo 1 caso di dissezione del vaso che ha richiesto il posizionamento di uno stent.
PTA
Fallimenti precoci (entro 30 giorni)
Pervietà PTA singola (primaria)
Pervietà PTA ripetute (secondaria)
n
%
Media mesi
Mediana mesi
52
9
17
20.1
10
20.6
12
Presso il nostro centro è in atto un programma di monitoraggio e sorveglianza degli accessi vascolari per emodialisi. Le stenosi vascolari sono destinate al trattamento di PTA sulla base degli esami strumentali e della clinica. I casi più complicati dovrebbero essere valutati con frequente periodicità mediante US da personale esperto. La PTA dell’ accesso vascolare si è rivelata nella nostra esperienza una procedura efficace per il mantenimento della pervietà a lungo termine dell’accesso vascolare con una bassissima incidenza di complicanze. La sopravvivenza media della metodica è tale da rendere la procedura assolutamente cost-effective.
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