La fav confezionata con i vasi nativi rappresenta l’accesso migliore per i pazienti da avviare ad un programma di emodialisi (National Kidney Foundation K/DOQI). [1]
È noto come gli attuali pazienti incidenti in dialisi abbiano un’età anagrafica avanzata, sono spesso diabetici e affetti da vasculopatia polidistrettuale.
A volte la creazione di una fav con vasi nativi al polso non è di semplice realizzazione e si deve ricorrere al confezionamento una fav prossimale in sede antecubitale, con l’utilizzo della arteria brachiale. La fav middle arm, da realizzare all’avambraccio con l’impiego del tratto prossimale della arteria radiale, può rappresentare una valida alternativa (Bonforte G - 2004). [2]
Valutare la percentuale della fav middle arm rispetto al totale di quelle confezionate e la loro sopravvivenza nel tempo in due centri del Piemonte Orientale, Verbania e Vercelli, che hanno operato la scelta di realizzare, come primo accesso oppure in seguito ad un insuccesso di una fav distale una fav middle arm prima di confezionare di una fav prossimale.
Abbiamo eseguito una analisi retrospettiva nel periodo compreso fra 01/01/2010 e 31/05/2013 sulle fav eseguite presso le SC di Nefrologia e Dialisi di Verbania e Vercelli.
Sono state confezionate n° 201 fav artero-venose in n° 181 pazienti così suddivise: n° 98 fav distali (49%); n° 52 fav middle arm (26 %); n° 27 fav prossimali (13%); n° 24 fav protesiche (12%). I pazienti con fav middle arm avevano un’età media di 74.5 anni ed il 30% di essi erano diabetici.
Tutti i pazienti assumevano terapia antiaggregante, acido acetilsalicidico 100 mg al dì, salvo controindicazioni cliniche specifiche.
Facendo riferimento alla popolazione dei pazienti portatori di fav middle arm, il tipo di anastomosi realizzata è stata latero-laterale fra v. mediana ed a. radiale in 38 casi (73%), latero-terminale tra v. perforante o v. mediana ed a. radiale in 14 casi (27%).
Il diametro della bocca anastomotica 5-6 mm, il filo utilizzato per la sutura della stessa è stato il prolene 7-0 o goretex 7-0.
L’analisi retrospettiva dei dati, ha evidenziato: che le fav distali rimangono l’accesso di prima scelta, che l’utilizzo delle middle arm è più elevato rispetto alla media della regione di appartenenza che si attesta al 7.5 % (audit 2013 gruppo di studio regionale accessi vascolari) e che il numero della fav prossimali appare ridotto.
La sopravivenza delle fav middle arm è stata a 6, 12, 24 mesi rispettivamente del 88.5%, 84.6% e 57.7%. Sul totale di queste ultime sono stati computati n° 34 accessi cessati, di cui il 71% per decesso del paziente a fav funzionante, aspetto da non trascurare in considerazione della età anagrafica media del campione esaminato.
Fra le fav middle arm, non sono stati registrati casi di mancata maturazione dell’accesso, il flusso ematico effettivo in tutti i casi osservati è apparso valido (Qb 280 ± 35 ml/min).
Il numero delle complicanze sostanzialmente contenuto: n° 4 stenosi iuxta-anastomotiche, n° 1 sindrome da furto, n° 1 stenosi della v. anonima omolaterale alla fav.
Tali problematiche sono state tutte risolte con interventi angioradiologici, con buon risultato finale in tutti i casi trattati, che hanno richiesto semplice angioplastica delle lesioni stenotiche iuxta-anastomotiche, angioplastica più stenting nei rimanenti due casi.
Pur con i limiti dello studio retrospettivo e del numero campione limitato, riteniamo che oggi la fav middle arm occupi un ruolo ben definito e non trascurabile nell’ambito della corretta pianificazione dell’accesso vascolare da confezionare per un paziente con quadro di uremia terminale, in particolar modo se anziano (Konner K - 2002) [3] (full text) (Bonforte G - 2010) [4] (full text).
Pensiamo che la creazione di questo tipo di accesso debba far parte della esperienza del nefrologo interventista (Capurro F - 2012) [5].
[1] III. NKF-K/DOQI Clinical Practice Guidelines for Vascular Access: update 2000. American journal of kidney diseases : the official journal of the National Kidney Foundation 2001 Jan;37(1 Suppl 1):S137-81
[2] Bonforte G, Zerbi S, Surian M et al. The middle-arm fistula: A new native arteriovenous vascular access for hemodialysis patients. Annals of vascular surgery 2004 Jul;18(4):448-52
[3] Konner K, Hulbert-Shearon TE, Roys EC et al. Tailoring the initial vascular access for dialysis patients. Kidney international 2002 Jul;62(1):329-38 (full text)
[4] Bonforte G, Rossi E, Auricchio S et al. The middle-arm fistula as a valuable surgical approach in patients with end-stage renal disease. Journal of vascular surgery 2010 Dec;52(6):1551-6 (full text)
[5] Capurro F, De Mauri A, Navino C et al. The middle arm arteriovenous fistula is an additional option to expand autogenous hemodialysis access. The journal of vascular access 2012 Apr-Jun;13(2):208-14
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