L’accesso vascolare è definito come il tallone d’Achille della emodialisi. La recenti linee guida consigliano quale accesso preferibile la fisto artero-venosa nativa (FAV) in quanto gravata da minor numero di complicazioni soprattutto di natura infettiva. Tuttavia la popolazione emodialitica incidente risulta essere caratterizzata sia dal punto di vista anagrafico (età media più elevata) sia dal punto di vista clinico (polimorbidità) da un aumento di complicanze micro e macrovascolari che comportano allestimento di FAV sempre più complicate. Inoltre anche per lo scarso patrimonio vascolare, risulta più complicata la tecnica di rotazione dei punti di venipuntura con conseguenza che si ripercuotono sulla durata della FAV stessa. Per i motivi su elencati risulta oggi essere più frequente il ricorso all’utilizzo di cateteri venosi centrali (CVC).
Presso la nostra Unità Operativa in particolare è stato adottato da molti anni l’utilizzo di Cateteri (CVC) long Term di Tesio, soprattutto nei pazienti in cui la programmazione della FAV non risulta attuabile, in coloro i quali rientrano da un fallimento della FAV stessa o nei pazienti late-referal. La tecnica chirurgica da noi utilizzata prevede il posizionamento di un unico catetere con successiva tunnellizzazione (prevalentemente in vena femorale destra o sinistra) o una doppia venipuntura con doppi tunnellizzazione (in sede giugulare destra o sinistra) con posizionamento di 2 cateteri monolume.
Riportiamo qui l’esperienza dell’UOC di Nefrologia di Pordenone relativa al decennio 2004-2014
Nel decennio 2004-2014 abbiamo eseguito circa 523 posizionamenti di CVC per emodialisi. In 329 interventi sono stati posizionati 2 cateteri (esclusivamente in sede giugulare destra o sinistra), in 194 interventi invece 1 solo catetere (prevalentemente in sede femorale) (fig 1). Rapporto maschi/femmine 1.3/1. Età media 71 anni con mediana di 74 anni) Qualora invece si consideri la sede di posizionamento, 260 cateteri sono stati posizionati in vena giugulare interna destra e 69 in vena giugulare interna sinistra (in entrambi i casi si è trattato di posizionamento di 2 CVC). Un unico catetere con singolo lume è stato posizionato invece in72 casi in vena giugulare interna destra, in 17 casi in vena giugulare interna sinistra, in 68 casi in vena femorale destra e 32 in vena femorale sinistra (fig 2). In questo decenni inoltre abbiamo riscontrato anche la necessità di reintervento sullo stesso paziente: 2 inteventi sono stati necessari in 69 pazienti, 3 interventi in 28 pazienti, 4 interventi in 6 pazienti ed inoltre fino a 5 interventi in 2 pazienti.
In relazione invece alla storia naturale dei pazienti, ove esclusi i decessi entro 6 mesi dal posizionamento, abbiamo registrato 167 pazienti deceduti con catetere funzionante, 97 pazienti che invece hanno modificato accesso vascolare (passaggio ad altri cateteri, fistola arterovenosa, catetere per dialisi peritoneale) e altri 19 che invece hanno dovuto sostituire il CVC per malfunzionamento. In relazione alla durata di permanenza in sede del CVC (fig 3) la media di sopravvivenza si attesta intorno a 783.32 gg/catetere con una mediana di 582 gg/catetere.
Alla luce della nostra esperienza riteniamo che il catetere venoso centrale possa essere un accesso vascolare per emodialisi valido e duraturo. La gestione medico infermieristica risulta essere fondamentale per ridurre al minimo qualsiasi complicazione (infettiva, trombotica, embolica): ciò permette di perseguire una corretta adeguatezza dialitica soprattutto in quella popolazione dialitica in cui non è possibile perseguire ulteriori accessi vascolari.
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