La Macroglobulinemia di Waldenstrom è una malattia linfoproliferativa cronica a basso grado di malignità caratterizzata dalla presenza nel siero di una componente monoclonale IgM associata ad una infiltrazione linfatica nel midollo osseo. La componente monoclonale IgM presente nel siero è il prodotto della proliferazione linfoplasmocitica a livello midollare.Talvolta la componente monoclonale produce sintomi specifici legati a specifiche attività di tipo autoimmune svolte dalla proteina abnorme nei confronti di cellule e tessuti dell'organismo (neuropatia, crioglobulinemia, anemia emolitica da crioagglutinine). La diagnosi si basa su due riscontri essenziali: presenza nel siero di una componente monoclonale IgM di qualunque entità associata ad infiltrazione midollare da parte di linfoma linfoplasmocitico confermata all'esame immunofenotipico (immunoistochimica sulla biopsia osteo-midollare) (Kapoor P - 2015 [1]) (Oza A - 2015 [2]) (Gertz MA - 2013 [3]).
Paziente di sesso maschile, di 73 anni con orticaria ricorrente a livello di glutei ed arti inferiori (Figura 1) con associata astenia ed artralgie. All'ingresso in reparto: proteinuria 200 mg/dl (2,24 g/24h), microematuria, creatinina 2,1 mg/dl, C3 e C4 ridotti, IgM aumentate, ENA, ANA, c-ANCA positivi in anamnesi e non confermati ai successivi controlli, crioglobuline presenti, markers HCV negativi, all'elettroforesi sierica picco monoclonale in zona gamma, all'immunofissazione sierica componente monoclonale di IgM tipo kappa. Alla tipizzazione linfocitaria popolazione linfoide B clonale. Biopsia osteo-midollare: infiltrazione da linfoma linfoplasmocitico tipo B con proliferazione CD20+, CD79A+, Bcl2+; negativi il CD10, CD5, il CD23, la Bcl6 con restrizione delle immunoglobuline IgM-k (Figura 2,3,4,5). La biopsia renale non è stata effettuata per presenza di cisti renali bilaterali. E' stata inizialmente intrapresa terapia a base di metilprednisolone in boli da 500 mg ev per 3 giorni seguiti da prednisone 0.5-0.8 mg/kg/die in associazione a ciclofosfamide 50 mg/die (KDIGO - 2001 [4]). Per il peggioramento dei parametri di funzionalità renale e comparsa di anuria il paziente è stato sottoposto a sedute emodialitiche alternate a sedute di plasma-exchange; in aggiunta è stata associata terapia immunosoppressiva a base di rituximab 375 mg/m2/settimana per un totale di 4 settimane (Dimopoulos MA, 2002 [5]). Successivamente è stato intrapreso trattamento chemioterapico secondo il protocollo CVP+R senza VCR (rituximab, prednisone , ciclofosfamide ridotta del 50%, senza vincristina); tale trattamento è stato effettuato per un totale di 6 cicli di 21 giorni ciascuno. Il trattamento emodialitico veniva sospeso dopo il primo ciclo chemioterapico per miglioramento dei parametri renali fino a valori di creatinina pari a 1,1 mg/dl mentre la plasmaferesi è stata effettuata per un totale di 12 sedute fino a scomparsa delle crioglobuline dopo il secondo ciclo chemioterapico.
Al termine del 6° ciclo il paziente presenta discrete condizioni cliniche generali, valori di creatinina pari a 1,3 mg/dl, crioglobuline assenti, miglioramento della neuropatia sensitivo-motoria agli arti inferiori. Per anemizzazione e leucopenia il paziente viene trattato con eritropoietina e fattori di stimolazione dei granulociti al bisogno.
La crioglobulinemia di tipo I è generalmente correlata a disordini linfoproliferativi e il coinvolgimento renale è spesso presente nelle patologie ematologiche maligne (Polliack A - 2001 [6]). Il caso clinico in questione dimostra come una diagnosi tempestiva ed un adeguato trattamento immunosoppressivo può portare al recupero della funzione renale al miglioramento delle manifestazioni cliniche in corso di Macroglobulinemia di Waldenstrom.
[1] Kapoor P, Paludo J, Vallumsetla N et al. Waldenström macroglobulinemia: What a hematologist needs to know. Blood reviews 2015 Sep;29(5):301-19
[2] Oza A, Rajkumar SV Waldenstrom macroglobulinemia: prognosis and management. Blood cancer journal 2015 Mar 27;5:e296
[3] Gertz MA Waldenström macroglobulinemia: 2013 update on diagnosis, risk stratification, and management. American journal of hematology 2013 Aug;88(8):703-11
[4] Abstract. Kidney international supplements 2012 Jun;2(2):142
[5] Dimopoulos MA, Zervas C, Zomas A et al. Treatment of Waldenström's macroglobulinemia with rituximab. Journal of clinical oncology : official journal of the American Society of Clinical Oncology 2002 May 1;20(9):2327-33
[6] Da'as N, Polliack A, Cohen Y et al. Kidney involvement and renal manifestations in non-Hodgkin's lymphoma and lymphocytic leukemia: a retrospective study in 700 patients. European journal of haematology 2001 Sep;67(3):158-64
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