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Nefrologia clinica/Nefrologia pediatrica

Tenofovir e FANS in HIV: come scatenare l'insufficienza renale acuta

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Razionale

Tenofovir è un inibitore nucleotidico della trascrittasi inversa impiegato nel trattamento dell’HIV. Può determinare insufficienza renale acuta (IRA) e disfunzioni tubulari. Viene eliminato a livello renale per filtrazione e secrezione nel tubulo contorto prossimale (TCP). Qui entra nella cellula in sede basolaterale e viene secreto nel  lume tubulare attraverso  MRP4 (Multidrug-resistance associated protein 4). L’accumulo del farmaco nel TCP determina danno mitocondriale e nefrotossicità. La contemporanea somministrazione di anti-infiammatori non steroidei (FANS) inibisce MRP4 con conseguente accumulo intracellulare di tenofovir e danno renale.

Casistica e Metodi

Riportiamo un caso di IRA per nefrotossicità da tenofovir in associazione all’assunzione di salicilato.

Risultati

Paziente di 50 anni in trattamento antiretrovirale con triplice terapia (efavirenz, emtricitabina,tenofovir), ricoverato per IRA a diuresi conservata (creatinina 8,1 mg/dl, urea 148 mg/dl) ed anomalie urinarie (proteinuria 2,0 g/die, leucocituria, cilindruria-ialina, glicosuria). Esami immunologici ed infettivologici negativi. Concomitavano anemia  ed ipertensione arteriosa.  Ecograficamente reni di dimensioni conservate con corticale iperecogena.

Unico dato anamnestico rilevante l’assunzione di salicilato ad alte dosi per iperpiressia nelle settimane antecedenti il ricovero. Funzione renale normale pre-ricovero.

L’accertamento nefrobioptico mostrava una forma tubulo-interstiziale (fig 1), compatibile con i segni di tubulopatia prossimale in atto.

Venivano somministrati bicarbonato di sodio e acetilcistesteina (non steroide per rischio di interferenza con HIV) e si effettuavano tre emodialisi con  spontaneo miglioramento della funzione renale (alla dimissione Creatinina 3.9 mg/dl, urea 101, ClCr 29 ml/min).

A marzo 2015 Crs 1,5 mg/dl.

Conclusioni

Data la potenziale nefrotossicità dei  farmaci antiretrovirali, in particolare di tenofovir, è opportuno valutare correttamente il filtrato glomerulare prima dell’avvio della terapia; durante il trattamento cronico occorre verificare regolarmente la comparsa di segni di nefrotossicità ed eventuali fattori che possono aumentarne il rischio. La somministrazione di FANS interferisce con la farmacocinetica di tenofovir, determinandone un accumulo intracellulare renale, ed aumenta il rischio di danno acuto e/o disfunzione tubulare. 

Gravellone L., Battaglia C., Caligara F., D'Amato I., Gandini E., Lucatello A., Rizzo M.A., Torpia R., Castiglioni A.
(UOC Nefrologia e Dialisi, Azienda Ospedaliera Ospedale di Circolo di Busto Arsizio, Presidio di Busto Arsizio, Piazzale Professor G. Solaro, 3, 21052 Busto Arsizio (VA))
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