L’iperossaluria enterica è una conseguenza frequente di bypass gastrico e gastrectomia totale, può associarsi a nefrolitiasi e a nefropatia da deposito di ossalati con evoluzione verso l’insufficienza renale terminale (Nasr, 2008 [1] (full text)).
Uomo di anni 63 sottoposto ad omentogastrectomia totale con splenopancreasectomia distale a novembre 2014 per Adenocarcinoma del corpo gastrico.
Normofunzionalità renale a dicembre 2014.
Ad aprile 2015 ricoverato per diarrea, insufficienza renale severa con Creatininemia 8,7 mg/dl, azotemia 286 mg/dl, acidosi metabolica. Ipocalcemia, 7,7 mg/dl, PTH 110 pg/ml e vitamina D 12,8 ng/ml. All’esame delle urine pH 5, Hb 0.06 mg/dl, PS 1009. Proteinuria 24h fisiologica.
Al QPE alterazione morfologica della zona gamma, immunofissazione sierica negativa ed immunofissazione urinaria positiva per Proteinuria di Bence Jones con catene leggere libere monoclonali K. Catene kappa e lambda sieriche ed urinarie aumentate. Esami immunologici negativi.
Non uso di FANS né esecuzione di esami con mezzo di contrasto.
All'ecografia reni di dimensioni conservate con perdita della differenziazione cortico midollare.
Rx scheletro negativa.
Ossaluria 24 ore aumentata, 0,9 mmol/die.
Nel sospetto di una nefropatia tubulo interstiziale si eseguiva biopsia renale.
Alla biopsia renale danno tubulo interstiziale con aspetti granulomatosi e diffusa fibrosi. Tubuli polimorfi, alcuni con granulociti neutrofili e cilindri granulomatosi nel lume, occlusi da strutture cristalline aghiformi con sfaldamento dell'epitelio di rivestimento, rivestiti da epitelio appiattito o con atipie di tipo rigenerativo. (Figura 1)
Immunoistochimica negativa.
Nonostante l’avvio di supplementi di calcio, vitamina D e terapia steroidea (avviata prima della diagnosi di ossalosi) persisteva un quadro di IRC terminale con necessità dialitica.
L’iperossaluria enterica, come causa di insufficienza renale rapidamente progressiva va considerata nei pazienti con malassorbimento intestinale gastroresecati, associata a stati di disidratazione (Nelson, 2005 [2]).
Il malassorbimento degli acidi grassi e il loro legame endoluminale con il calcio, non più disponibile per il legame con l’ossalato, associato all’aumentata permeabilità della parete intestinale infiammata determinano un iperassorbimento di ossalati (Dobbins, 1977 [3]).
[1] Nasr SH, D'Agati VD, Said SM et al. Oxalate nephropathy complicating Roux-en-Y Gastric Bypass: an underrecognized cause of irreversible renal failure. Clinical journal of the American Society of Nephrology : CJASN 2008 Nov;3(6):1676-83 (full text)
[2] Nelson WK, Houghton SG, Milliner DS et al. Enteric hyperoxaluria, nephrolithiasis, and oxalate nephropathy: potentially serious and unappreciated complications of Roux-en-Y gastric bypass. Surgery for obesity and related diseases : official journal of the American Society for Bariatric Surgery 2005 Sep-Oct;1(5):481-5
[3] Dobbins JW, Binder HJ Importance of the colon in enteric hyperoxaluria. The New England journal of medicine 1977 Feb 10;296(6):298-301
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