Introduzione

Le vasculiti renali ANCA-associate sono patologie rare che rappresentano a tutt’oggi una sfida terapeutica per il nefrologo.

La mortalità in corso di vasculiti ANCA associate può raggiungere l’80% a un anno nei casi non trattati.

La terapia d’induzione effettuata con boli di metilprednisolone associati a corticosteroidi ad alte dosi e ciclofosfamide per os induce una remissione di malattia nell’85% dei casi. Tuttavia il tasso di recidiva nei pazienti in terapia rimane piuttosto alto (>50% a cinque anni) e il 10% dei pazienti risulta refrattario al trattamento terapeutico.

Nel nostro studio abbiamo voluto indagare quali fossero le caratteristiche cliniche ed istologiche  determinanti l’outcome renale durante un follow-up a lungo termine in una coorte di pazienti con vasculite renale ANCA-associata.

Pazienti e Metodi

Abbiamo esaminato 19 pazienti ( 11 F/8 M) con vasculite ANCA-associata diagnosticata mediante biopsia renale, seguiti presso l’UOC Nefrologia e Dialisi dell’ospedale Sant’Andrea e l’UOC Nefrologia, Dialisi e Litotrissia dell’ospedale Sandro Pertini negli anni 2000-2015 (mediana follow-up 24 mesi, range 4-180 mesi) con le seguenti caratteristiche (Figura 3):

• Età media pari a 61,2 ± 14 anni (range 22-78 anni).
• 5 pazienti erano affetti da vasculite c-ANCA associata, 14 da vasculite p-ANCA associata.
• 8 pazienti ( 4 con vasculite p-ANCA associata, 4 con vasculite c-ANCA associata) presentavano grave insufficienza renale alla diagnosi, necessitante di trattamento emodialitico e 8 pazienti avevano manifestato sintomi extrarenali: di tipo neurologico od oculare (demenza, esoftalmo) o di tipo respiratorio (granulomatosi polmonare e dei seni mascellari, alveolite).
• 4 pazienti presentavano ulteriori comorbidità (diabete mellito, sclerodermia, celiachia, ipertiroidismo autoimmune).

La correlazione tra fattori clinici e istologici all’esordio (percentuale di semilune e di glomeruli sclerotici alla biopsia, sesso, pattern autoanticorpale, età e GFR) e GFR al termine del follow-up è stata stimata mediante test t di Student e calcolo dell’indice di correlazione di Pearson.

Risultati

• La sopravvivenza cumulativa dei soggetti esaminati è stata pari all’85% a 5 anni e al 57% a 10 anni (analisi di Kaplan Meier, Figura 4). A 10 anni dalla diagnosi non vi era una differenza di sopravvivenza statisticamente significativa tra i gruppi dei soggetti con vasculite c-ANCA  e p-ANCA associata (80% vs 88%, p=0, 25, Figura 5).

• I pazienti con c-ANCA positività avevano una malattia ad esordio in età più giovane rispetto ai pazienti con p-ANCA positività (51,2± 17 anni vs 64,9 ± 11 anni, p=0,05) e caratterizzata da una percentuale maggiore di lesioni attive (77% vs 34%) e una minore di sclerosi glomerulare (19% vs 37%) all’esame istologico. Non vi era una  significativa differenza nel GFR medio al termine del follow-up nei due gruppi.

• 10 pz sono stati trattati in terapia di induzione con boli di metilprednisolone + ciclofosfamide per os,  6 pz con boli di metilprednisolone + steroidi per os, 1 pz solo con ciclofosfamide per os, 1 pz solo con prednisone per os ed 1 pz, in considerazione delle condizioni cliniche generali e del quadro istologico alla biopsia renale, non ha ricevuto alcuna terapia di induzione. Tra i pazienti trattati con boli di metilprednisolone e ciclofosfamide per os 2 pazienti sono stati  anche sottoposti a plasmaferesi.

• Dei 18 pz trattati con terapia di induzione 2 pz (11,2%) non avevano effettuato terapia di mantenimento, a causa del mancato recupero della funzionalità renale dopo terapia di induzione e dell’assenza di sintomi extrarenali, 4 pz (22,2%) hanno effettuato terapia di mantenimento con ciclofosfamide per os, 8 pazienti (44,4%) con prednisone per os, e 4 pazienti con azatioprina per os (22,2%).

• I pz trattati con immunosoppressori in terapia di mantenimento rispetto a quelli trattati con solo prednisone per os presentavano un GFR ridotto all’esordio (9, 8 ± 2,9 ml/min vs 26,1± 27 ml/min) e hanno avuto un aumento medio statisticamente significativo del GFR durante follow-up di 12 ml/min ( da 9,8 ± 2,9 a 21,8 ± 14,5 ml/min, p=0,04, Figura 6) , quelli in terapia con corticosteroidi hanno mantenuto  un GFR sostanzialmente stabile (GFR T1 28,8± 18,6 ml/min).

• Degli 8 pazienti in HD all’esordio, 7 sono stati trattati in terapia d' induzione con boli di metilprednisolone + ciclofosfamide. Un solo paziente ha recuperato la funzionalità renale e non ha avuto più necessità di HD.

• In tutti i pazienti l’unico fattore risultato inversamente correlato al GFR al termine del follow- up è stata l’età alla diagnosi (p=0,03).

Conclusioni

Il coinvolgimento renale in corso di vasculiti ANCA associate può insorgere in diverse fasce di età e condurre rapidamente all’ESRD. L’unico fattore che, nel nostro studio, sembrava influenzare negativamente l’outcome renale era una maggiore età alla diagnosi. Una diagnosi precoce mediante biopsia renale e la pronta istituzione di una terapia contribuiscono a garantire una buona prognosi renale e generale. Nella decisione della terapia di mantenimento è essenziale considerare le esigenze cliniche di ogni singolo paziente per ottenere un buon controllo della patologia minimizzando gli effetti collaterali.

Letture consigliate sull'argomento

• Tanna A., Guarino E., Tam W.K.F et al, Long term outcome of anti neutrophil cytoplasm antibody associated glomerulonephritis:evaluation of the international istological classification and other prognostic factors, Nephrol Dial Transplant. 2015 Jul;30(7):1185-92.

• de Lind van Wijngaarden RA, Hauer HA, Wolterbeek R, Jayne DR et al, Clinical and histologic determinants of renal outcome in ANCA-associated vasculitis: A prospective analysis of 100 patients with severe renal involvement. J Am Soc Nephrol. 2006 Aug;17(8):2264-74.

• Booth D.A. Almond M.K., Burns A., Ellis P et al, Outcome of ANCA associated renal vasculitis: A 5 years retrospective study, American Journal of Kidney Diseases, Vol 41, No 4 (April), 2003: pp 776-784