INTRODUZIONE

La GNM e la GSFS sono le principali cause di sindrome nefrosica (SN) (Timmermans SA, 2015 [1]). Il RTX, anticorpo monoclonale anti-CD20, è risultato essere efficace nell’indurre una remissione completa della proteinuria in pazienti affetti da GNM (Tran TH, 2015 [2]). In letteratura tuttavia, mancano studi con follow-up a lungo termine. La sua efficacia nei confronti della GSFS rimane invece dibattuta e sembra correlare con la dose del farmaco (Shin JI, 2015 [3], Kronbichler A [4] (full text)). Il trattamento con RTX è di solito ben tollerato. Diversi studi hanno riportato nei pazienti sottoposti a terapia con RTX una percentuale di complicanze, in particolare di infezioni severe, sovrapponibile a quella osservata nei pazienti trattati  con placebo.

In questo studio abbiamo valutato l’efficacia a lungo termine del RTX nel trattamento delle GNM e GSFS. 

PAZIENTI E METODI

Sono stati valutati 17 pazienti (pz) affetti da GNM. L'età media alla diagnosi era di media 67 aa (min 29- max 86). 6 femmine e 11 maschi) e 6 pz (età media 65.6 (min 45- max 81) aa, 3 femmine e 3 uomini) trattati con RTX per la presenza di fattori di rischio elevati che hanno precluso l’utilizzo di corticosteroidi o immunosoppressione convenzionale (4 dosi settimanali di RTX 375 mg/m² nei pz con GNM e 8 dosi settimanali 375 mg/m² nei pz con GSFS). Nei pazienti sottoposti a terapia è stata eseguita l'analisi citofluorimentrica delle sottopopolazioni linfocitarie rappresentativa dell’andamento dei linfociti T^Reg (CD4⁺CD25⁺FOXP3⁺),  linfociti B (CD 20⁺) e linfociti T CD8⁺ attivati (CD8⁺, CD28⁺, HLA-DR⁺) prima della terapia, dopo 6 e 12 mesi.

RISULTATI

Nei pz con GNM, i valori di Pto si sono ridotti da 5.6 (min 3-max 8) g/24h a 2.4 (min 0.06-max 13) g/24h dopo 6 mesi (p<0.05) e a 1.3 (0.06-8) g/24h dopo 12 mesi (p< 0.01). 4 pz sono stati sottoposti ad un 2° ciclo di RTX (uno a 6 mesi per la persistenza di SN e tre pz rispettivamente a 12, 18 e 30 mesi per una recidiva. In 3/4 si è assistito ad una significativa riduzione della Pto (< 0.5 g/24 h) nei successivi 6 mesi. Il pz non-responder è stato perso al follow-up. In 12 pz il follow-up è stato di 24 mesi; in 10/12 pz osservati era presente una Pto < 0.5 gr/24h, in 2/10 la Pto era di 1 gr/24h. La creatinina (Cr) è rimasta invariata: 1 (min 0.7-max1.6) mg/dl a 12 mesi e 1.1 (min 0.7-max 1.7, in 12 pz) mg/dl a 24 mesi vs 1 (min 0.5-max 2.4) mg/dl all’inizio dell’osservazione. L'analisi citofluorimentrica delle sottopopolazioni linfocitarie rappresentativa dell’andamento dei linfociti T^Reg (CD4⁺CD25⁺FOXP3⁺, Figura 3), dei linfociti B (CD 20⁺, Figura 4) e linfociti T CD8⁺ attivati (CD8⁺, CD28⁺, HLA-DR^+, Figura 5) nei soggetti con risposta completa alla terapia con Rituximab ha evidenziato a 12 mesi un aumento di circa dieci volte della popolazioneT^reg associata ad una riduzione del 75% dei linfociti T CD8⁺ attivati. Negli stessi soggetti, si è osservata una deplezione B cellulare protratta, con livelli di CD20+ non identificabili in circolo per almeno 14 mesi dopo la terapia con Rituximab.

Nei pz con GSFS la proteinuria è rimasta invariata 4.9 (1.9-6.7) gr/24h ad inizio osservazione, 4.7 (1.7-9.3) gr/die a 12 mesi e 4.7 (1.3-9.9 # 4 pz) a 24 mesi. Solo in 1/6 pz  la risposta è stata significativa ( Pto 7 gr/die basale, 1.3 gr/die a 24 mesi) nonostante una deplezione prolungata dei linfociti B (più di 2 aa). La Cr è peggiorata da 2.2 (1.6-6.4 mg/dl) mg/dl a 3.2 mg/dl a 12 mesi. Non si sono verificati eventi avversi significativi.

CONCLUSIONI

Il trattamento con RTX (4 infusioni settimanali) costituisce una valida opzione terapeutica in pz con controindicazioni relative/assolute al trattamento con steroidi e/o immunosoppressione convenzionale; tale schema si è dimostrato sicuro. Il protocollo intensivo di 8 infusioni settimanali di RTX si è invece dimostrato inefficace nella maggior parte di pz adulti affetti da GSFS.