In un campione di diabetici ambulatoriali, abbiamo confrontato eGFR calcolato con le equazioni eGFR-MDRD [1], CKD-EPI-Cr [2], basate su creatininemia (S-Cr), con quello ottenuto da CKD-EPI Cystatin C [3] e CKD-EPI Cr-Cys C [4], basate su Cystatina C (CysC) da sola e combinata con S-Cr. Il lavoro ha lo scopo di studiare il grado di agreement tra le diverse misure di eGFR (nello specifico quelle basate su S-Cr con quelle basate su CysC) e valutare l’impatto delle equazioni sulla distribuzione di frequenza degli stadi della CKD.
Il campione comprendeva 405 (M =226, F=187) di 66±11 anni. S-Cr era dosata col metodo cinetico del picrato alcalino; CysC… Per confrontare le equazioni è stato usato l’approccio di Bland e Altman (BA) (Lancet, 1986) delle differenze vs le medie valutando bias (d-media) e coefficiente b di regressione delle differenze (slope, b-reg); e del mountain plot (MP o Folded Empirical Cumulative Distribution Plot) (Krouwer e Monti, 1995), un grafico delle differenze in percentili tra due metodi per l’analisi e la comparazione delle distribuzioni delle differenze, (concettualmente analogo alla distribuzione cumulata delle frequenze, CDF). Le informazioni ottenute da BA e MP non sono sovrapponibili, ma si completano a vicenda. L’analisi di MP include il confronto delle distanze dei picchi dal punto di ascissa zero e la valutazione delle due code oltre il 2.5% ciascuna. Lunghe code riflettono grosse differenze tra le equazioni. I dati sono espressi come medie±SD o come frequenze, e Confidence Intervals (CI) al 95%. IQR è intervallo interquartile. È stata usata la classificazione di CKD in sei stadi. Sono stati esclusi dall’analisi otto pazienti (1.9%) con eGFR superiore a 200 mL/min, considerati come valori probabilmente erronei.
Il controllo glico-metabolico misurato come HbA1c era 7.34±1.04%, S-Cr 0.78±0.27 mg/dL, CysC 0.77±0.30 mg/L, microalbuminuria 4.75 IQR 1.69 mg/dL. Avevano valori superiori alla norma con S-Cr >1.1 mg/dL 8.7% dei pazienti e con CyC >1.04 mg/L 11.4%.
Nei grafici si possono individuare la differenza media con l’errore standard della media e i limiti di agreement al 95%; e la regressione delle differenze verso il valore medio. La p di d-media testa H0=0., cioè che d-media sia uguale a zero.
Confronti BA con eGFR-MDRD:
Confronti BA con EPI-CKD
Tutti i confronti presentano una d-media statisticamente significativa, indicando la presenza di un bias. I confronti con eGFR-MDRD tra [1] e [4] sono risultati nettamente più favorevoli rispetto a quelli con CKD-EPI.
Il MP tra le due equazioni con CysC rispetto a [1] (Fig.5) mostra la presenza di un trascurabile bias, quasi identico, tra [3] e [4] e una riduzione delle differenze estreme per [4]; rispetto a [2] è evidente un bias e la riduzione delle code, soprattutto a sinistra per [4] (Fig.6).
L’approccio di BA è essenzialmente basato sui caratteristici grafici di differenze vs medie, su cui sono elaborate statistiche di base essenziali per il giudizio di agreement e di interscambiabilità tra i diversi metodi di misura, quest’ultima fondato anche su criteri di rilevanza clinica.
Tutti i confronti avevano un bias negativo statisticamente significativo (la misura sottratta era maggiore), indicando la presenza di uno scostamento sistematico tra le equazioni: il confronto tra [1] e [4] aveva un bias minore tra tutti di 2.73 mL/min in media
I limiti di agreement al 95% indicano lo spread della differenza tra le misure per l’ambito di escursione rilevato; si può notare una maggiore dispersione delle misure al crescere del valor medio, cioè verso valori di eGFR normali o lievemente subnormali. La regressione delle differenze nel caso di [1] e [4] (Fig.1) aveva uno slope tollerabile di 0.099, superiore solo allo slope del confronto tra [1] e [3] (Fig.2), in cui però la differenza media era 4.98, circa il doppio del caso precedente. Ambedue i confronti di EPI-CKD con le equazioni con CysC presentavano d-media e slope peggiori rispetto al confronto con eGFR-MDRD (Fig. 3 e 4). Il numero di soggetti con IRC è quasi uguale con le equazioni derivare da S-Cr, e si riduce sensibilmente con quelle basate sulla CysC (Fig.7).
Le equazioni per il calcolo di eGFR possono dare risultati diversi con conseguenze cliniche non trascurabili nella pratica. L’uso di CysC riduce sensibilmente il numero dei soggetti con IRC. Non vi sono sostanziali cambiamenti tra l’equazione con CysC sola o combinata. Le stime di filtrato divengono progressivamente meno precise per eGFR superiori a 70 mL/min.
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