L'errore in medicina è il fallimento nella pianificazione e/o nell’esecuzione di una sequenza di azioni che determinano il mancato raggiungimento dell’obbiettivo desiderato con danno per il paziente. Negli USA l’errore in ospedale rappresenta l’ottava causa di morte, risulta chiara pertanto la necessità che gli errori vengano riconosciuti, censiti e catalogati al fine di sviluppare strategie di miglioramento: tra queste l'allestimento di procedure clinico assistenziali.
Censire, catalogare e classificare gli errori, valutarne il rischio clinico; allestire procedure tecnico-organizzative sulla scorta della gravità del rischio.
In un periodo di osservazione di 18 mesi tutti gli operatori sanitari sono stati coinvolti nella segnalazione di eventi avversi adottando il sistema dell' "incident reporting" Gli errori sono stati classificati in un database. E stata utilizzata una scheda di segnalazione sulla quale ciascun operatore segnalava l’errore indicando il settore coinvolto (ambulatorio, stanze di degenza, centro dialisi, medicheria chirurgica, medicheria infermieristica), i soggetti coinvolti (personale medico, infermieristico o ausiliario), la fase del processo assistenziale (visita medica, terapia, medicazione, intervento, dialisi, organizzazione), il tipo di evento (avverso, near miss, evento sentinella, reazione avversa). L’incidente veniva quindi descritto con le possibili cause determinanti, le conseguenze e le azioni correttive intraprese. Veniva assegnato un punteggio, calcolato con la formula del rischio, in base alla gravità dell’evento e alla probabilità che esso possa ripetersi.
Sono stati segnalati 48 errori: dal personale infermieristico, medico ed ausiliario (Figura 1). Essi si sono realizzati nelle stanze di degenza; nella sala dialisi;nella medicheria infermieristica; nella medicheria chirurgicae nell'ambulatorio (Figura 2). Si sono realizzate tutte le tipologie di errore: eventi avversi;reazioni avverse; near miss; eventi sentinella (Figura 3). Sono state coinvolte tutte le fasi del processo assistenziale (Figura 4-5). Sono state allestite sei procedure tecnico-organizzative, raccolte in un "Manuale delle Procedure", utilizzando come criterio di scelta le fasi del processo assistenziale più a rischio, prendendo in considerazione gli eventi con un rischio elevato ed elevatissimo (Figura 6).
Nel 14.5% dei casi il rischio è stato definito medio; mentre nel 62.5% si trattava di rischio elevato e nel 22.9% elevatissimo. Nessun errore di rischio lieve è stato segnalato.
La sicurezza del paziente è una delle principali sfide per i moderni sistemi sanitari: infatti, i dati della letteratura evidenziano da anni la gravità del problema degli eventi avversi in medicina, in termini di costi sia umani che economici. Vincere la cultura del biasimo e della colpevolizzazione è stato il primo problema da affrontare, il timore di ripercussioni ha scoraggiato, infatti, il 75 % degli operatori sanitari dal segnalare eventi prevenibili. Lo stesso timore ha impedito nei primi tre mesi di denunciare gli errori commessi; solo quando la scheda di segnalazione è stata resa anonima si sono avute le prime notifiche. Come era prevedibile il maggior numero di sbagli sono stati commessi nei luoghi dove l'atività era più intensa: sala dialisi, stanze di degenza, medicheria chirurgica; dagli operatori coinvolti in "prima linea", gli infermieri professionali, seguiti dai medici e più raramente dal personale ausiliario. La fase terapeutica del processo assistenziale si è rivelata la più rischiosa. Particolarmente frequenti gli errori commessi nel corso delle medicazioni e quelli di tipo organizzativo.
Per la comprensione delle cause di errore è necessario indagare i cosiddetti fattori latenti (condizioni che favoriscono il verificarsi dell'errore) la codificazione sistematica degli stessi è "conditio sine qua non" per evitare il perpetrarsi dell’errore stesso; ma prima di far questo è necessario vincere la cultura della negazione dell'errore. L’osservazione delle procedure è la sola condizione che può garantire il raggiungimento di uno standard qualitativo elevato. Abbiamo iniziato codificando le procedure che ritenevamo più urgenti, ma censire e catalogare gli errori resta un obbiettivo del dipartimento con l'intento di disciplinare la gran parte delle attività svolte al fine di ridurre il rischio clinico.
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