L’introduzione della terapia antiretrovirale altamente attiva (HAART) ha determinato un decremento del tasso di mortalità, migliorato l’aspettativa di vita ma aumentato le comorbidità nei pazienti HIV. Sebbene l'iperfiltrazione renale sia associata a vari stili di vita e a patologie cardiovascolari e metaboliche, in letteratura ci sono pochi studi su tale fenomeno nella popolazione con infezione da HIV.
Il nostro scopo è: 1 determinare la prevalenza dell’iperfiltrazione glomerulare nei pazienti HIV positivi; 2 ricercare la correlazione tra iperfiltrazione e fattori di rischio tradizionali e HIV-correlati; 3 valutare l’associazione tra iperfiltrazione e mortalità.
È uno studio cross-sectional di 3875 pazienti seguiti presso la Clinica Metabolica HIV di Modena. La funzione renale è stata definita mediante formula CKD-EPI (Levey et Al-2009 [1]). L’iperfiltrazione glomerulare è stata definita come i residui (scostamento dalla retta di regressione lineare) di GFR superiori al 95° percentile (Park et Al-2015 [2]) aggiustati per sesso ed età. L’analisi univariata è stata eseguita con ANOVA per il confronto delle variabili continue e Chi Square per le variabili dicotomiche. La valutazione della sopravvivenza è stata eseguita mediante analisi di Kaplan-Meier e long rank test.
I soggetti inclusi nello studio presentano un' età media di 44.53 (±7.52) anni; abbiamo riscontrato una prevalenza del sesso maschile M=2523 (65.11%) rispetto al sesso femminile F=1352 (34.89%). La maggior parte dei pazienti presenta una funzione renale normale (eGFR 94.5+17.1 ml/min/1.73 m2). Dalla regressione logistica multivariata è emerso che l’iperfiltrazione glomerulare è inversamente associata all’età (OR 0.93), all'emoglobina (OR 0.8) e ai globuli bianchi (OR 0.9) mentre è associata positivamente alla durata dell’infezione da HIV (OR 1.07) (Figura 1). In considerazione dei dati mancanti nel database adoperato, abbiamo eseguito un' analisi di sensibilità mediante procedura stepwise su 1158 pazienti che presentavano tutte le variabili considerate nello studio. Questo ha permesso di confermare che i fattori predittori di iperfiltrazione glomerulare sono uguali a quelli descritti per il campione più ampio. I pazienti deceduti nel corso del follow-up (7 anni) sono 75 ; mediante modello di Cox abbiamo riscontrato che l’iperfiltrazione è correlata con la mortalità indipendentemente dai fattori confondenti (Hazard ratio: 4.17, 95%CI:1.81- 9.60 p<0.001) (Figura 2). L’associazione eGFR e cause di morte è bimodale; il rischio di morte è correlato sia allo stato di iperfiltrazione che allo stato di non iperfiltrazione renale (Figura 3). Mediante il “log-rank test” abbiamo riscontrato che il fattore di rischio iperfiltrazione ha un impatto statisticamente significativo sulla sopravvivenza (Figura 4).
Da questo studio è emerso che l'iperfiltrazione è influenzata dalla durata dell'infezione da HIV indipendentemente dagli altri fattori di rischio ed è associata con il rischio di morte. Abbiamo descritto un fenomeno diverso rispetto alla popolazione generale; nei pazienti più giovani, con Hb e globuli bianchi con valori più bassi rispetto ai pazienti con normofunzione renale e che presentano infezione da HIV più datata, vi è una correlazione significativa con l'iperfiltrazione glomerulare. Non è chiaro perchè gli "iperfiltranti" presentano Hb e GB più bassi, avendo escluso lo stato di emodiluizione (sodiemia e proteine totali nel range di normalità) e di malnutrizione (albumina plasmatica nella norma) nella maggior parte della popolazione in studio. Saranno necessari ulteriori studi per chiarire i meccanismi sottesi alla correlazione iperfiltrazione-morte e per capire se la modulazione dello stato di iperfiltrazione migliori la sopravvivenza nei pazienti HIV positivi.
Dalla letteratura sappiamo che, nonostante l’autoregolazione renale, diversi fattori estrinseci (nervosi ed umorali) possono alterare le emodinamiche renali. Sulla scorta di quanto emerso dalla nostra ricerca, possiamo ipotizzare che l’HIV sia un altro fattore capace di determinare l’insorgenza dell’iperfiltrazione. I meccanismi patogenetici non sono del tutto chiari ma partiamo dal presupposto scientifico che l’HIV infetta le cellule renali epiteliali (Bruggeman et Al-2000 [3] (full text)) e stravolge la funzione e la struttura podocitaria (Lu T-C et Al-2007 [4]), determinando una “upregulation” del sistema renina-angiotensina che è alla base della fisiopatologia dell’iperfiltrazione.
[1] Levey AS, Stevens LA, Schmid CH et al. A new equation to estimate glomerular filtration rate. Annals of internal medicine 2009 May 5;150(9):604-12
[2] Park M, Yoon E, Lim YH et al. Renal hyperfiltration as a novel marker of all-cause mortality. Journal of the American Society of Nephrology : JASN 2015 Jun;26(6):1426-33
[3] Bruggeman LA, Ross MD, Tanji N et al. Renal epithelium is a previously unrecognized site of HIV-1 infection. Journal of the American Society of Nephrology : JASN 2000 Nov;11(11):2079-87 (full text)
[4] Lu TC, He JC, Klotman PE et al. Podocytes in HIV-associated nephropathy. Nephron. Clinical practice 2007;106(2):c67-71
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