Razionale

È descritta l’associazione di differenti nefropatie di possibile riscontro nello stesso paziente. Presentiamo il caso di una giovane donna di 46 anni con IRA a rapida progressione in quadro di tripla nefropatia di combinazione.

Casistica e Metodi

La paziente afferiva al Pronto Soccorso, nel novembre 2012, per astenia, calo ponderale e prurito diffuso, insorti nell’ultimo mese e peggiorati in seguito ad episodio di gastroenterite e disidratazione.
All’ingresso in Ospedale riscontro di IRA (urea 300 mg/dl, creatininemia di 9,92 mg/dl), acidosi metabolica (pH 7,15 e HCO3˜ 8,5mmMo/L), iperuricemia 10,5 mg/dl, calcemia di 8,3 mg/dl con vitamina D di 4 mg/dl e PTH di 79 pg/ml. All'emocromo severa anemizzazzione (Hb 7,4 g/dl), precedente funzione renale nella norma (ma ultimo dato disponibile di creatininemia del gennaio 2011, pari a 1,06 mg/dl con VFG calcolato con formula MDRD pari a 56 ml/min/1,73 m2). 
Eseguiva ecografia addome, che descriveva quadro di idorureteronefrosi a carico del rene di sinistra, confermata successivamente con esame Tc dell' addome, come ostruzione inveterata, in verosimile patologia del giunto pieloureterale, il rene controlaterale risultava di morfologia regolare.
In anamnesi intervento di gastroplastica e by-pass enterico 10 anni prima. Avevamo dosato i livelli di ossaluria che risultavano aumentati e pari a 119 mg/die.
Il quadro clinico richiedeva trattamento emodialitico. Dopo alcune sedute la funzione renale si stabilizzava con creatininemia di 6,9 mg/dl ed urea di 150 mg/dl, in assenza di segni di uremia. Proteinuria pari a 1,95 g/24 ore e micorematuria.

Risultati

Nel tentativo di giustificare il quadro di IRA in monorene funzionale, apparentemente normale agli esami strumentali, con autoimmunità negativa, veniva eseguita biopsia renale. Il referto istopatologico documentava un quadro di nefropatia complessa: Glomerulopatia a depositi mesangiali di IgA con semilune floride, in associazione a nefropatia tubulo-interstiziale da depositi di cristalli di ossalato di calcio, verosimilmente secondaria a bypass gastrico (S. P. Nagaraju) [1] (full text). Veniva pertanto introdotta dieta povera di ossalati (Benjamin K. 2014) [2] e avviata terapia con steoride e ciclofosfamide (Sengul E.) [3]. Tali provvedimenti terapeutici permettevano di ottenere una buona risposta clinica, con recupero parziale della funzione renale, fino ad osservare valori di creatininemia di 3,58 mg/dl alla dimissione, (GFR di 15 ml/min 1,73 m2 sec. la formula MDRD modificata) (Peters HP) [4] (full text)
A distanza di sei mesi dall'inizio della terapia la paziente veniva nuovamente ricoverata presso la nostra Struttura per episodio di insufficienza renale acuta in occasione di terapia antibiotica con Chinolonici, introdotta per la comparsa di vasta follicolite agli arti inferiori. La paziente era ancora in terapia immunosoppressiva. Il quadro clinico migliorava alla sospensione della terapia antibiotica, facendo ipotizzare una reazione da ipersensibilità al farmaco espressa come nefropatia tubulo-interstiziale. La paziente proseguiva il follow-up nefrologico osservando, nei mesi successivi, un recupero progressivo in termini di funzione renale, fino a valori di creatininemia di 1,8 mg/dl corrispondenti a GFR di 32 ml/min 1,73 m2 sec. la formula MDRD modificata. 
Il quadro clinico si manteneva stabile per un periodo di 2 anni, successivamente la paziente è deceduta per emorragia cerebrale massiva in seguito a rottura aneurismatica, in assenza di fattori di rischio noti.

Biopsia Renale

L'esame istologico veniva condotto processando due frustoli della lunghezza di 18 e 12 mm.
Alla descrizione microscopica si valutavano frustoli di parenchima renale, che nei vari piani di sezione esaminati, comprendevano 9-11 glomeruli di cui uno sclerotico, questi ultimi mostravano un rinforzo del mesangio con ipercellularità e semilune floride (Figura 3). L'interstizio si presentava lievemente allargato per fibrosi ed interessati da infiltrati linfomonocitari focali, associati a granulociti neutrofili (Figura 2).
L'epitelio di alcuni tubuli si presentava talora atrofico come da esiti di necrosi tubulare acuta. All'interno del lume tubulare si ossrvavano formazioni cristalloidi birifrangenti compatibili con ossalati (Figura 1).
La parete dei vasi arteriosi appariva notevolmente ispessita (Figura 4).
L'esame tramite immunofluorescenza diretta evidenziava depositi glomerulari di IgA a livello di membrana e mesangio (Figura 5), erano presenti anche minimi depositi di C3.

Discussione

Casi di glomerulopatie da overlap, nell'ambito della medesima biopsia renale, seppur rari, sono descritti in letteratura (Leal C. Herlitz 2014 [5] (full text)
La Nefropatia di Berger è nota per essere la glomerulopatia primitiva più frequente al mondo, con un’incidenza di 2,5 casi/100.000 persone/anno. In Europa è diagnosticata in circa un terzo dei pazienti sottoposti a biopsia renale. La nefropatia a depositi mesangiali di IgA espone a rischio di sviluppare insufficienza renale terminale, entro 10 anni, nel 15-20% dei casi, mentre il 20-40% dei pazienti arriva all' IRC entro 20 anni. I fattori prognostici che correlano con una prognosi renale più infausta sono la presenza di proteinuria persistente isolata superiore al grammo nelle 24 ore, la presenza di IRC e ipertensione arteriosa all'esordio e la presenza di sclerosi nodulare, atrofia e fibrosi interstiziale alla biopsia renale.
La nefropatia da deposizione di ossalati è caratterizzata dalla precipitazione intratubulare di cristalli di ossalato di calcio, birifrangenti e di varie dimensioni, determinanti ostruzione e conseguente danno strutturale, fibrosi interstiziale con infiltrato. Tale tipologia di danno può condurre ad insufficienza renale progressiva. Questa condizione può essere causata da iperossaluria enterica, associata a malassorbimento degli acidi grassi. L'iperossaluria enterica (iperossaluria primitiva di tipo I e II) (ossalati urinari superiori a 40 mg/die) è una condizione frequente nelle varie cause di malassorbimento intestinale. Casi meno frequenti di nefropatia da ossalati sono descritti dopo intervento di By pass gastrico secondo Roux per chirurgia bariatrica o in caso di gastrectomia per neoplasia  (Nasr SH) [6] (full text).
L’iperossaluria enterica è una condizione associata al malassorbimento di grassi e acidi biliari. Il malassorbimento dei grassi porta a steatorrea, condizione che gioca un ruolo centrale nel mecanismo dell'iperossaluria. L'escrezione urinaria di quantità di ossalato maggiori del normale supera il prodotto di solubilità dell'ossalato di calcio, questo precipita provocando nefrolitiasi, nefropatia tubulo-interstiziale, IRA e IRC. In caso di iperossaluria primiaria, che evolve in insufficienza renale terminale, la correzione del difetto metabolico di base necessita di un trapianto combinato rene-fegato. In caso di iperossaluria secondaria da malassorbimento va effettuato monitoraggio dell'ossaluria, deve essere evitata l'assunzione di cibi ad elevato contenuto di ossalato, incrementando l'assunzione di liquidi in modo da aumentare la diuresi e vanno corretti eventali stati di acidosi metabolica. Un aumento dell'assunzione di calcio legante l'ossalato nell'intestino e un'integrazione di piridossina, promuovono la conversione del glicosilato in glicina piuttosto che in ossalato. L'outcome negativo, nella gran parte dei casi descritti in letteratura, dipende dal fatto che il trattamento non è stato tempestivo, instaurandosi così un danno irreversibile.
La severità del quadro di insufficienza renale acuta con cui si presentava il nostro caso è probabilmente da ascrivere, in gran parte, alla nefropatia a depositi mesangiali di IgA, su cui si sovrapponeva nefropatia tubulointerstiziale da cristalli di ossalato di calcio, nel contesto di una iperossaluria secondaria in monorene funzionale.
La presentazione del nostro caso clinico poteva, per alcuni aspetti, essere fuorviante e far pensare ad un quadro di insufficienza renale acuta di n.d.d. in monorene funzionale, precipitata da una condizione di disidratazione e NTA, con necessità di trattamento emodialitico e recupero parziale della funzione renale alla sospensione del trattamento sostitutivo, che tuttavia persisteva allo stadio 5 delle malattie renali croniche. Il sospetto clinico di una qualche nefropatia parenchimale sovrapposta ha permesso di eseguire la biopsia renale e, in questo caso, di diagnosticare più di una nefropatia responsabile dello scarso recupero della funzionalità renale.

Conclusioni

È noto come l’iperossaluria enterica post-BYGB sia rara causa di IRA a rapida progressione, che spesso presenta prognosi infausta. La possibilità di aver indagato con l'esecuzione di biopsia renale un quadro altrimenti poco chiaro, ha permesso di far luce su un caso complesso e di difficile gestione.

Considerando l’associazione di Glomerulopatia a depositi mesangiali di IgA in monorene funzionale, possiamo concludere come la peculiarità del caso risieda nella rarissima associazione di tripla nefropatia con buon recupero della funzionalità renale.