Razionale

Il mieloma multiplo rappresenta l’1% di tutte le neoplasie e il 10% di quelle ematologiche con una mortalità di 4.1/100’000/anno ("Moreau et all [1] (full text)"). Si tratta di una proliferazione monoclonale di plasmacellule con accumulo nel sangue di immunoglobuline e/o di catene leggere libere (FLC) con conseguente infiltrato multi distrettuale. Tra gli organi colpiti, l’interessamento renale si verifica nel 40-50% dei casi e nel 20% determina insufficienza renale, più spesso conseguente allo sviluppo di cast nephropathy, con necessità di trattamento emodialitico nel 10% dei pazienti ("Buti et all [2]").

La letteratura evidenza come la rimozione delle FLC rappresenti l'obiettivo primario nella terapia al fine di ridurne l'accumulo e migliorare la prognosi. Nel passato, la tecnica di plasma-aferesi ha rappresentato la metodica più utilizzata ottenendo tuttavia risultati non di sicura efficacia, ma negli ultimi anni è sempre piú diffuso l'uso di emodialisi mediante dializzatore protein leaking con risultati promettenti ("Santoro et all [3]").

Materiali e metodi

Presentiamo il caso di un uomo di 54 anni, con anamnesi patologica remota muta e normofunzione renale, che afferisce al Pronto Soccorso per stipsi ostinata con algie al fianco sinistro, in importante assunzione di FANS per osteoartralgie.

L'esecuzione degli esami ematochimici di routine rivela creatinina pari a 4,5 mg/dl, ponendo quindi indicazione al ricovero ospedaliero in Nefrologia nel sospetto di Nefropatia da FANS. 

L’approfondimento diagnostico successivo dimostra ipercalcemia, e anemia severa tale da richiedere emotrasfusione, mentre indici di flogosi, autoimmunità ed ecografia addominale risultano nella norma. Al riscontro di componente monoclonale IgA kappa (2.1 g/dl) e catene libere monoclonali di tipo Kappa (6830.0 mg/l) viene contattato l’ematologo che pone il sospetto clinico di mieloma multiplo e consiglia l’esecuzione di un aspirato midollare. Si programma inoltre biopsia renale. Vengono pertanto eseguite entrambe le indagini bioptiche e si giunge alla diagnosi di mieloma multiplo IgA kappa con insufficienza renale acuta secondaria a cast nephrophaty.

Nel contempo la situazione si complica con un ulteriore peggioramento della funzione renale fino al raggiungimento di creatinina di 9.08 mg/dl (GFR 6 ml/min/1.73 m2 secondo CKD-EPI) con necessità di trattamento dialitico. 

Alla luce del quadro clinico, in comune accordo con l’ematologo, si decide di agire su due fronti: da un lato con un trattamento chemioterapico con Bortezomib-Talidomide-Desametasone (VTD) per la neoplasia ematologica e, stante il severo quadro renale, trattamento emodialitico optando per l’utilizzo di dialisi con filtro adsorbente le catene leggere libere.

Le sedute emodialitiche vengono prescritte come bicarbonato dialisi isovolumetrica usando un dializzatore costituito da membrana in polimetilmetacrilato (PMMA) della durata di 4 ore con cambio del filtro a metà seduta per sfruttare al massimo la capacità di assorbimento, elevata nella prima parte ma che tende a ridursi sensibilmente nella seconda per la saturazione della membrana.

L'efficacia adsorbitiva viene valutata dosando le FLC a inizio e fine delle prime sedute dialitiche osservandone una riduzione dal 28,4 al 39,6% a ogni seduta. La risposta clinica e laboratoristica è stata ottima ottenendo una riduzione delle FLC del 95,3% passando da 6830 mg/l al momento del ricovero a 341 mg/l alla dimissione.

Conclusione

Durante la degenza, il paziente viene sottoposto a 8 sedute dialitiche a giorni alterni e a 1 ciclo di chemioterapia ottenendo un tale miglioramento clinico e laboratoristico tale da permettere la dimissione ospedaliera.

In questi 3 mesi di trattamento, complessivamente, il paziente è stato sottoposto a 4 cicli di chemioterapia e 16 sedute dialitiche (concentrate nei primi 30 giorni dalla diagnosi).

Attualmente si presenta ottime condizioni generali, con ripresa completa della funzione renale con creatinina a 3 mesi dalla diagnosi pari a 1.26 mg/dl, (GFR 64 ml/min/1.73 m2 secondo CKD-EPI) e catene leggere libere 62.2 mg/l e in preparazione per la mobilizzazione di cellule staminali da sangue periferico.

Discussione

Il mieloma multiplo si associa frequentemente a insufficienza renale a causa dello sviluppo di cast nephropathy determinando pertanto una prognosi sfavorevole. Esiste un forte razionale nell’impiego di trattamenti extracorporei con bicarbonato dialisi non solo per la sostituzione della funzione renale, ma soprattutto per la rimozione delle catene leggere libere dal sangue al fine di ridurne un ulteriore progressivo deposito. Ciò è possibile attraverso l'utilizzo di dializzatori proteine leaking come la membrana in PMMA. Il caso da noi proposto dimostra che l’attuazione di questi accorgimenti permette il superamento della fase acuta di malattia ottenendo un miglioramento della funzione renale fino al recupero completo e un aiuto per il controllo della patologia ematologica.