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Dialisi Peritoneale

Confronto delle metodiche dialitiche nella Provincia Autonoma di Trento (PAT)

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Introduzione

La dialisi peritoneale (DP) è un trattamento alternativo all’emodialisi (ED) nella cura dell’insufficienza renale terminale: numerosi studi l’hanno validata come metodica sovrapponibile all’ED in termini di efficacia e sicurezza (Merchant-2015 [1]; Francois-2014 [2] (full text))più economica riguardo ai costi (Ribeiro-2013 [3]) e almeno equiparabile, se non migliore, per i pazienti, in termini di qualità di vita (Griva-2014 [4]).

Nonostante ciò, la DP resta una modalità dialitica ancora largamente sottoutilizzata. In Italia, gli ultimi dati del Registro Nazionale Dialisi e Trapianto del 2009-2010 riportano una prevalenza di pazienti in DP intorno al 10%, con un’incidenza del 10,5% e trend in calo negli ultimi anni.

Nella Provincia Autonoma di Trento (PAT) dal 2008 è stato attuato un programma di potenziamento dell’utilizzo della DP, per rispondere ad esigenze di personalizzazione e decentralizzazione dei servizi sanitari, con ottimi risultati (pazienti incidenti in DP a fine 2013 erano 47%, con raddoppio dei pazienti prevalenti che raggiungevano il 20%).

Scopo del lavoro è stato quello di valutare se anche nella PAT la dialisi peritoneale rappresenti un trattamento altrettanto efficace e sicuro rispetto all’emodialisi.

Casistica e Metodi

Sono stati analizzati i pazienti incidenti in dialisi dal 01/01/2008 al 31/12/2013, che risultavano essere 290 in ED e 132 in DP.

Per rendere le popolazioni confrontabili sono stati esclusi i pazienti che per motivi clinici erano stati indirizzati ad effettuare una delle due metodiche. Sono poi stati esclusi i pazienti che presentavano una mortalità precoce (inferiore ai 30 giorni dall’inizio della metodica) e quelli che avevano precedentemente effettuato l’altra modalità dialitica. Al termine di tale depurazione rimanevano 183 in ED e 98 in DP. Queste due popolazioni risultavano confrontabili per tutte le variabili considerate salvo il numero di iscritti in lista trapianto: 27 (15%) in ED versus 30 (31%) in DP (p<0,01) (Figura 1).

E’ stata effettuata una statistica descrittiva comparando la sopravvivenza e i ricoveri ordinari.

Per i pazienti iscritti alla lista trapianto renale è stata confrontata l’efficienza al trapianto.

Risultati

La sopravvivenza globale non evidenzia differenze statisticamente significative tra ED e DP.

Anche l’analisi del sottogruppo di pazienti anziani (con età maggiore o uguale di 65 anni) non mostrava differenze di sopravvivenza dei pazienti nelle due metodiche.

I pazienti in DP presentavano peggiore sopravvivenza se affetti da diabete mellito (p=0,01) e malattia cardiovascolare (p=0,03). Invece non vi erano differenze di sopravvivenza per le altre comorbidità analizzate (ipertensione arteriosa, BPCO, epatopatia, neoplasia maligna).

La frequenza e la durata media dei ricoveri risultava sovrapponibile per le due metodiche.

Riguardo l’efficienza al trapianto l’ED risultava meno efficiente rispetto alla DP (p<0.01), sia riguardo il tempo di attesa per l’inserimento in lista trapianti (p<0.01), sia per il tempo di chiamata al trapianto (p<0,01).

Conclusioni

I dati mostrano analoga sopravvivenza globale in ED e in DP. Questo dato si conferma anche nei pazienti anziani, a differenza di quanto emerge dalla letteratura più recente (Han-2015 [5]).

Riguardo il riscontro di un’aumentata mortalità in DP dei pazienti affetti da malattia cardiovascolare, esso potrebbe essere in parte legato ad un bias di selezione; è possibile infatti che vi sia stata una selezione “a monte” dei pazienti cardiopatici più gravi che vengono indirizzati verso la dialisi peritoneale visto che tale metodica viene considerata meno impattante dal punto di vista emodinamico.

L’aumentata mortalità osservata in DP dei pazienti affetti da diabete mellito è descritta anche in letteratura anche se gli studi non sono concordi (Couchoud-2015 [6]).

Certo nel nostro caso rappresenta un monito per spingerci a selezionare ancora più attentamente i pazienti diabetici da inserire in DP.

Non vi sono invece differenze nella durata e nella frequenza delle ospedalizzazioni, e questo ci rassicura del fatto che il vantaggio legato ad un minor accesso in Ospedale dei pazienti in DP (una volta ogni 4-5 settimane per la visita di controllo rispetto ai tre accessi settimanali dei pazienti in ED) non viene “pagato” con un’aumentata incidenza di ospedalizzazione.

Per quanto riguarda l’accesso al trapianto renale dal nostro studio emerge una maggior velocità di inserimento in lista trapianto (T1), così come una più rapida chiamata al trapianto (T2) per i pazienti in dialisi peritoneale.

Tuttavia, ad un’analisi più dettagliata dei nostri dati emerge che un rallentamento nella chiamata al trapianto è spiegata dal fatto che alcuni pazienti in HD in lista trapianto avevano una storia di precedente trapianto renale, che rende ovviamente più difficoltoso il reperimento di un organo compatibile, per l’instaurarsi di uno stato di iperimmunizzazione.

Il dato significativo che invece emerge dalla nostra analisi è la maggior rapidità di inserimento in lista trapianto dei pazienti in DP. Al fine di spiegare questo risultato sono state formulate due possibili spiegazioni:

  • una spiegazione organizzativa: la dialisi peritoneale presenta nella nostra realtà un unico centro a valenza provinciale presso l’Ospedale S. Chiara di Trento, mentre l’emodialisi è presente in tutti i sette presidi ospedalieri pubblici distribuiti sul territorio. E’ quindi possibile che la presenza di un unico medico che segue i pazienti in dialisi peritoneale faciliti una più rapida informazione relativa alle modalità di acceso alla lista trapianto.
  • una spiegazione psicologico-attitudinale: il paziente che effettua la dialisi peritoneale è spesso più autonomo, più determinato e maggiormente coinvolto nel proprio processo di cura. E’ in grado di programmarsi in modo più efficiente le visite e gli esami di controllo per l’inserimento in lista trapianti.

Sicuramente questo dato ci impone di ottimizzare l’accesso al trapianto nei pazienti in HD, che, in questa analisi, appaiono svantaggiati.

release  1
pubblicata il  22 settembre 2015 
da G. Brunori(1), A. Laudon(1), D. Zarantonello(1), L. Sottini(1), E. Torri(2,3), M. Rigoni(2,4), G. Nollo(2,5)
((1)Azienda Provinciale Per i Servizi Sanitari, Trento, Italy; (2)Programma Implementazione e Ricerca Clinica in Sanità IRCS-PAT-FBK, Trento, Italia; (3)Dipartimento Salute e Solidarietà Sociale, Trento, Italy; (4)Università di Modena e Reggio Emilia, Modena, Italy; (5)Università di Trento, Trento, Italia )
Parole chiave: dialisi peritoneale, emodialisi, trapianto renale
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