L’immunodepressione è una delle numerose alterazioni fisiologiche associate alla chronic kidney disease (CKD). I pazienti con CKD mostrano una disregolazione del sistema immune coinvolgente sia la componente umorale che quella cellulare. I pazienti in end-stage renal disease (ESRD) presentano un stato di immunodepressione associato a segni di attivazione del sistema immunitario, accentuato piuttosto che corretto dalla terapia dialitica. L’immunodepressione, la cui patogenesi è stata collegata tanto alla condizione uremica quanto al trattamento emodialitico (HD) di per sé, aumenta la suscettibilità dei pazienti in ESRD alle infezioni. I pazienti in HD sono ad alto rischio di infezioni a diffusione ematogena, a causa dei loro accessi vascolari, e di infezioni nosocomiali a causa delle frequenti ospedalizzazioni e strumentazioni diagnostico-chirurgiche cui sono sottoposti. Nonostante l’attuale bassa prevalenza di portatori cronici di HBsAg tra i pazienti in HD, focolai epidemici continuano a verificarsi nei centri emodialitici.
Un uomo di 69 anni, “anti-HBc alone”, HBV-DNA, HCVAg- ed HIVAb-negativo, in ESRD secondaria a vasculite renale ANCA-positiva, riceveva HD dal gennaio 2011. Fino al settembre 2013, non si era verificata alcuna variazione del pattern sierologico HBV né alterazione dei parametri di funzione epatica. Il paziente aveva ricevuto 3 anni prima l’ultima emotrasfusione e 9 mesi prima la resezione endoscopica di un polipo displastico del colon; aveva di recente superato senza particolari problemi una sindrome simil-influenzale. In gennaio 2014 il periodico test per HbsAg risultò positivo. Le ulteriori indagini di laboratorio misero in evidenza la positività dapprima per HBeAg e HBVDNA e successivamente per HBsAb and HBeAb. La ricerca di anti-HBcIgM risultò sempre negativa. Nei mesi successivi osservammo la scomparsa di queste variazioni del pattern sierologico HBV. Analizzando il trend di anti-HBcIgG sample/cut off, osservammo dapprima una riduzione (0.92 U/ml gennaio 2014), quindi un rilevante incremento (11.63 U/ml luglio 2014). Nel periodo di osservazione, il paziente accusò lieve astenia and anemia (Hb = 8.2 g / dl) trattata con emotrasfusione.
* sample/cut off; ** UI/ml
Vi sono in letteratura molte segnalazioni di riattivazione HBV in corso di immunosoppressione. La ricorrenza dell’infezione da HBV è più frequentemente osservata nei soggetti con malattie oncoematologiche ed in quelli sottoposti a trapianto di cellule staminali o midollo osseo. I farmaci maggiormente associati con la riattivazione di HBV sono quelli usati nel trattamento delle neoplasie ematologiche o nel controllo delle malattie autoimmuni (rituximab o antagonisti del tumor necrosis factor-α). Soggetti con tumori solidi, con infezione da HIV, portatori di organi trapiantati e pazienti con malattie autoimmuni sono ugualmente ad alto rischio per ricorrenza dell’infezione da HBV. Le infezioni da virus epatotropi quali HBV e HCV sono ancora diffuse nei centri emodialitici. La prevalenza dell’infezione da HBV nei soggetti emodializzati è compresa tra 1-5 % nei paesi industrializzati e tra 10-20 % nei paesi in via di sviluppo. La prevalenza dell’infezione occulta da HBV nei pazienti in HD è compresa tra 0% e 58%. La presentazione e il decorso clinico dell’infezione da HBV hanno aspetti peculiari nei pazienti in HD rispetto alla popolazione generale. L’infezione acuta da HBV nei pazienti in HD produce frequentemente una lieve o asintomatica malattia e una alta percentuale (30-72%) può divenire portatore cronico a causa di una ridotta clearance virale. L’esatto impatto dell’infezione da HBV sugli outcomes clinici dei pazienti in HD rimane controverso. Nel caso da noi riportato, non abbiamo rilevato alcuna condizione di immunodepressione ad eccezione di una sindrome similinfluenzale. Il transitorio stato di immunodepressione (evidenziato da una riduzione dell’anti-HBcIgGsample/cut off) potrebbe avere favorito la riattivazione dell’infezione da HBV. Per i pazienti in HD, l’infezione da HBV rappresenta un peculiare problema clinico. In questi soggetti l’interazione tra la disregolazione uremia-associata del sistema immune e i virus epatotropi ha degli aspetti particolari che necessitano di ulteriori approfondimenti.
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