INTRODUZIONE

L’incidenza di morte improvvisa tra i pazienti dializzati è elevata. Trial randomizzati hanno dimostrato che nei pazienti scompensati e ischemici il posizionamento di un defibrillatore impiantabile (ICD) è in grado di ridurre il rischio di mortalità totale e improvvisa. L’insufficienza renale terminale era però un criterio di esclusione in questi studi. In letteratura esistono alcuni studi osservazionali sugli outcomes di mortalità nei pazienti dializzati portatori di ICD che hanno portato a conclusioni non univoche sull’utilità del device in questa popolazione. Inoltre non è chiaro se i fattori associati a morte improvvisa nei soggetti con insufficienza renale terminale siano gli stessi presenti nella popolazione generale (frazione di eiezione ventricolare sinistra, FE, <35% e/o presenza di cardiopatia ischemica).

SCOPO

In una popolazione di pazienti dializzati:

• Valutare l’incidenza di morte improvvisa ed i fattori ad essa associati in una popolazione di pazienti dializzati
• Esaminare quali fattori sono associati alla mortalità improvvisa nel sottogruppo di soggetti con frazione di eiezione maggiore di 35%

METODI

• 2072 pazienti dializzati (emodialisi e dialisi peritoneale) di sette diversi centri italiani vivi al Gennaio 2010 o che avevano iniziato la dialisi tra Gennaio 2010 e Gennaio 2013 sono stati arruolati e valutati retrospettivamente
• Sono stati inclusi nello studio solo i pazienti che avevano eseguito un ecocardiogramma, nel cui referto fosse riportato il valore della frazione di eiezione del ventricolo sinistro, entro i sei mesi prima del reclutamento, per i soggetti in vita, o entro i sei mesi prima della morte, per quelli deceduti
• In tutti pazienti è stata valutata la presenza dell’indicazione all’impianto di ICD al 31 Gennaio 2013, per i soggetti in vita, o al momento della morte per i pazienti deceduti
• La sopravvivenza è stata definita come il tempo trascorso tra l’inizio della terapia dialitica e la data di morte.

I criteri utilizzati per definire i pazienti con indicazione all’impianto di ICD sono stati per la prevenzione primaria i criteri MADIT( I e II) e SCD-HeFT, mentre per la prevenzione secondaria la storia documentata di un arresto cardiaco resuscitato.

Gruppi di pazienti considerati

• No-Indication: pazienti senza indicazione all’ICD
• Indication: pazienti con indicazione all’ICD

Le comorbidità valutate sono state la Fibrillazione Atriale, il Diabete Mellito e la Cardiopatia Ischemica.

Per stimare l’Hazard Ratio (HR) della mortalità totale e causa-specifica (improvvisa o non improvvisa) sono stati utilizzati i modelli di regressione di Cox e di Gray

RISULTATI

Le caratteristiche della popolazione sono descritte nella Figura 1: 154(7.4%) su 2072 pazienti avevano indicazione all’impianto di ICD. Durante il follow-up si sono verificati 688 decessi, 84(12%) dei quali dovuti a morte improvvisa.

I fattori significativamente associati ad un’aumentata mortalità totale erano l’età più avanzata (HR 1.05, 95%CI 1.05-1.06, p<0.001) e la presenza di diabete mellito (HR 1.33, 95%CI 1.12-1.57, p=0.001). I soggetti con una FE>35% avevano una sopravvivenza significativamente migliore di quelli con FE<35% (HR 0.57, 95%CI 0.44-0.73 p<0.001). (Figura 2)

61 (72.6%) su 84 dei pazienti deceduti per morte improvvisa avevano una FE conservata (> 35%). I predittori indipendenti di morte improvvisa nell’intera coorte erano l’età più avanzata (HR_cpRisk 1.02, 95%CI 1.00-1.04, p=0.028) e la presenza di cardiopatia ischemica (HR_cpRisk 1.83, 95%CI 1.15-2.93, p=0.012). I soggetti con una FE>35% avevano una probabilità significativamente minore di morire improvvisamente (HR_cpRisk 0.45, 95%CI 0.24-0.81, p=0.009) (Figura 3).

Quando l’analisi veniva eseguita nel sottogruppo di pazienti con FE >35%, il diabete mellito era l’unica variabile fortemente associata alla mortalità improvvisa (HR_cpRisk 2.08, 95%CI 0.1.23-3.52, p=0.006) (Figura 4).

CONCLUSIONI

• Nella nostra popolazione la prevalenza di indicazione all’impianto di ICD è circa del 7%.
• L’età più avanzata, la FE<35% e la presenza di diabete mellito si associano a un’aumentata mortalità totale.
• L’età più avanzata, la frazione d’eiezione<35% e la presenza di cardiopatia ischemica sono predittori indipendenti di morte improvvisa nella popolazione totale.
• Nei pazienti senza indicazione, quindi con frazione d’eiezione >35%, il diabete mellito è l’unico fattore predittivo di morte improvvisa.
• L’incidenza di morte improvvisa nella nostra popolazione è elevata, anche nei soggetti che hanno una frazione di eiezione conservata. Sembra quindi che una parte dei pazienti uremici che muoiono improvvisamente non abbia le caratteristiche cliniche descritte nei pazienti cardiopatici con preservata funzione renale che vanno incontro a questo tipo di morte. Queste diversità vanno indagate attentamente per poter effettuare interventi mirati allo scopo di ridurre la mortalità improvvisa nei soggetti con insufficienza renale terminale.