L’acidosi lattica associata a Metformina (MALA) è una complicanza rara ma caratterizzata da un’elevata mortalità nei pazienti diabetici non insulino dipendenti.
L’ipovolemia con conseguente ipoperfusione tissutale, l’uso di farmaci potenzialmente nefrotossici ed una preesistente insufficienza renale cronica, possono favorire lo sviluppo di MALA (Renda, 2013 [1] (full text)).
Il trattamento è controverso: non vi sono evidenze scientifiche che la supplementazione con bicarbonato comporti una prognosi migliore rispetto al trattamento dialitico, e non vi è consenso sulla migliore tecnica dialitica (Peters, 2008 [2] (full text); Keller, 2011 [3] (full text)).
Descriviamo due casi di MALA con insufficienza renale acuta ed instabilità emodinamica.
Uomo di anni 80 affetto da cardiopatia ischemica, DM, ipertensione arteriosa, giunto al DEA per dolore addominale acuto in scompenso metabolico, con vomito, diarrea ed anuria.
Donna di anni 86 affetta da DM, ipertensione arteriosa in terapia con ACEinibitore, giunta al DEA per oligoanuria, dispnea in recente episodio di diarrea.
Il quadro metabolico era in entrambi i casi caratterizzato da severa acidosi metabolica con pH 7 lattati > 10, creatininemia > 9 mg/dl ed importante ipotensione arteriosa.
I pazienti venivano sottoposti a CVVHDF con UF 35ml/Kg/h con carattere intermittente di 6- 8 ore ciascuna.
Le sedute di CVVHDF venivano interrotte dopo miglioramento del quadro clinico laboratoristico.
Entrambi i pazienti venivano dimessi dopo un recupero completo della funzione renale e normalizzazione dell’EAB.
Il controllo glicemico si otteneva con avvio di insulina.
La metformina è una molecola estremamente idrosolubile, poco legata alle proteine plasmatiche, con PM inferiore a 500 Da ed un elevato volume di distribuzione (da 63 a 276 litri); ciò rende il farmaco facilmente rimovibile con la dialisi.
L’utilizzo di CRRT oltre a permettere una maggiore eliminazione della metformina ed una migliore tolleranza emodinamica, impedisce un rebound dell’acidosi metabolica a differenza della bicarbonato dialisi (Arroyo, 2011 [4] (full text)Panzer, 2004 [5] (full text)).
[1] Renda F, Mura P, Finco G et al. Metformin-associated lactic acidosis requiring hospitalization. A national 10 year survey and a systematic literature review. European review for medical and pharmacological sciences 2013 Feb;17 Suppl 1:45-9 (full text)
[2] Peters N, Jay N, Barraud D et al. Metformin-associated lactic acidosis in an intensive care unit. Critical care (London, England) 2008;12(6):R149 (full text)
[3] Keller G, Cour M, Hernu R et al. Management of metformin-associated lactic acidosis by continuous renal replacement therapy. PloS one 2011;6(8):e23200 (full text)
[4] Arroyo D, Melero R, Panizo N et al. Metformin-associated acute kidney injury and lactic acidosis. International journal of nephrology 2011;2011:749653 (full text)
[5] Panzer U, Kluge S, Kreymann G et al. Combination of intermittent haemodialysis and high-volume continuous haemofiltration for the treatment of severe metformin-induced lactic acidosis. Nephrology, dialysis, transplantation : official publication of the European Dialysis and Transplant Association - European Renal Association 2004 Aug;19(8):2157-8 (full text)
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