DISCLOSURES

Contratto di ricerca tra Eltek SpA e Azienda Ospedaliera di Alessandria.

INTRODUZIONE

L’accidentale dislocamento dell’ago venoso o venous needle dislodgement (VND) è ancor oggi uno dei più gravi incidenti che possono verificarsi durante il trattamento emodialitico ^(1-2-3), potenzialmente in grado di indurre emorragie catastrofiche (1/3 dei casi) e conseguenze anche fatali (decesso in pochi minuti per shock emorragico) qualora l’evento non sia immediatamente rilevato e non si provveda al tempestivo arresto della pompa sangue del circuito extracorporeo.

Seppur infrequente (incidenza stimata di un episodio ogni 20.000 - 40.000 trattamenti dialitici), ogni anno nel mondo sarebbero dunque ancora centinaia i decessi a esso attribuibili ^{(4-5-6-7-8-9)}. 

RACCOMANDAZIONI EDTNA-ERCA PER LA PREVENZIONE DEL VND

Nel 2008 l’EDTNA-ERCA ^(10-11), rimarcandone la pericolosità, ha diffuso 12 raccomandazioni pratiche per la prevenzione del VND da parte del personale addetto alla gestione dei trattamenti dialitici:

1. staff e paziente devono conoscere rischi e conseguenze del VND;
2. occorre tenere sempre pulita e asciutta una sufficiente area di cute attorno al punto   di infissione aghi;
3. si raccomanda di utilizzare un protocollo di sicurezza per fissare gli aghi;
4. le linee ematiche devono essere assicurate con sufficiente gioco in modo da non esercitare trazione sugli aghi in caso di movimenti del paziente;
5. in caso di necessità di riposizionamento di un ago, i cerotti vanno sostituiti;
6. durante il trattamento, accesso vascolare e connessioni delle linee devono essere periodicamente osservati e controllati sia dallo staff che dal paziente;
7. in ciascun paziente va stimato a priori il rischio di VND e, nei soggetti più esposti, andrebbero utilizzati sistemi di allarme supplementari anche di fortuna (in alcuni paesi si fa uso di rilevatori di umidità, come quelli impiegati per l’enuresi);
8. l’accesso vascolare deve essere ben visibile durante tutta la seduta dialitica;
9. quando suona l’allarme della pressione venosa, prima di silenziarlo, occorre ispezionare l’ago, l’accesso e la connessione delle linee;

10. il limite inferiore di allarme della pressione venosa va collocato più vicino possibile alla pressione venosa reale;

11. tutti devono essere a conoscenza del fatto che l’allarme della pressione venosa spesso non suona in caso di VND;

12. una protezione aggiuntiva può essere fornita da dispositivi specifici per la rilevazione delle perdite ematiche.

PAZIENTI A MAGGIOR RISCHIO DI VND

Sono state individuate alcune categorie di pazienti che hanno un aumentato rischio di incorrere in episodi di VND ⁽¹²⁾:

• pazienti in emodialisi notturna e/o a domicilio;
• pazienti freddolosi o con FAV femorali che non vogliono tenere l’accesso vascolare ben visibile fuori dalle coperte;
• pazienti che più spesso effettuano movimenti inconsulti per crampi, agitazione o deficit cognitivo; 
• pazienti con episodi ipotensivi e/o sudorazione tale da mettere in precarietà l’adesione al braccio dei cerotti fissanti l’ago.

SISTEMI PER LA RILEVAZIONE DEL VND

La capacità d’identificazione del VND rimane un limite delle moderne apparecchiature per emodialisi, dotate soltanto di sistemi di monitoraggio delle variazioni della pressione venosa insufficienti a perseguire il suddetto scopo ^(3-4-8-13); solo la dialisi con monoago, per attivazione dell’allarme per l’aria, è potenzialmente in grado di rilevare il VND.

Nel corso degli ultimi anni diversi studi hanno sottolineato l’esigenza di giungere alla messa punto di sistemi o dispositivi specifici per la rilevazione del VND ^(1-3-10-14), ma, per svariate ragioni, nessuno di quelli che l’industria ha sinora tentato di realizzare ^{(15-16-6-17-18)} è risultato sufficientemente pratico e scevro da inconvenienti da entrare nell’uso corrente.   

CARATTERISTICHE DEL “VND 100 SENSOR SYSTEM®”

Il dispositivo “VND100 Sensor System^®” (figura 1), da noi messo a punto, è un nuovo sensore per la pronta rilevazione del sanguinamento in sede d’infissione dell’ago per dialisi (A). Esso è composto da un patch monouso (P), costituito da un cerotto fissante l’ago al braccio del paziente, dotato di alloggiamento per un microsensore (S); tale microsensore è sensibile alla variazione della luce riflessa che si manifesta quando perdite ematiche impregnano la base dell'alloggiamento e, tramite un cavo elettrico riutilizzabile, è collegato a una centralina elettronica (M) deputata ad emettere un segnale di allarme visivo e acustico qualora attivata. L’alimentazione di quest’ultima può avvenire per mezzo di un alimentatore di rete (R) o mediante batteria ricaricabile incorporata.

RISULTATI E CONCLUSIONI

Il dispositivo è stato preliminarmente impiegato nei centri dialisi di Alessandria e Aosta, in 44 pazienti, 34 maschi e 10 femmine, di età media 67.7 anni, per complessive 192 sedute dialitiche, 42 delle quali (21.9%) notturne.

Maneggevole e di facile utilizzo per gli infermieri, esso non è risultato essere d’alcun impaccio per i pazienti che, anzi, ne hanno apprezzato la finalità di accrescere il livello di sicurezza della seduta dialitica.

Nel corso dello studio non si è verificato alcun inconveniente di funzionamento, mentre tre episodi occorsi di modesto e parziale VND, con lieve stravaso emorragico, sono stati immediatamente riconosciuti e segnalati.

In conclusione, il nuovo dispositivo si è dimostrato efficace per la precoce rilevazione del VND in corso di emodialisi; esso permette di accrescere il livello di sicurezza delle sedute dialitiche di tutti i pazienti, ma in special modo di quelli a più significativo rischio per VND.

Ulteriori conferme si attendono da un suo utilizzo su casistiche più numerose.

Positivi sviluppi potrebbero infine derivare da un suo futuro eventuale diretto incorporamento nelle apparecchiature dialitiche, finalizzato ad ottenere, contestualmente all’attivazione dell’allarme, anche il blocco automatico della pompa sangue.

BIBLIOGRAFIA

1. Sandroni S et al – Catastrophic hemorrhage from venous needle dislodgement during hemodialysis: continued risk of avoidable death and progress toward a solution – ASN Renal Week 2008 abstracts book, PUB 354.
2. Rivers A et al – Prevention of venous needle dislodgement: a study to assess practice patterns and knowledge – EDTNA-ERCA 2010 abstracts book, P 140.
3. Ribitsch W et al – Prevalence of detectable venous pressure drops expected with venous needle dislodgement – Seminars in dialysis 2014: 27(5), 507-511.
4. ECRI – Undetected venous line needle dislodgement during hemodialysis – Health devices 1998: 27,404-406.
5. Pennsylvania Patient safety Authority – Hemodialysis administration: strategies to ensure safe patient care – Pa Patient Saf Advis 2010: 783), 87-96.
6. Segelmark M et al – Evaluation of a venous needle dislodgement method using heart pulses extracted from pressure sensors in the extracorporeal circuit – CKJ 2011: 4(S2).
7. Ellingson KD et al – Vascular access hemorrhages contribute to deaths among hemodialysis patients – Kidney Int 2012: 82,686-692.
8. Veterans Health Administration – Patient safety advisory: bleeding episodes during dialysis – 2008.  http://www.patientsafety.va.gov/docs/alerts/BleedingEpisodesDuringDialysisAD09-02.pdf
9. Herlin C – Reducing the risk of venous needle dislodgement – 42° EDTNA-ERCA Congress, Malmoe 2013.
10. Van Waeleghem JP et al – Venous needle dislodgement: how to minimise the risks – Journal of Renal Care 2008: 34(4), 163-168.
11. Herlin C et al – Improving practice to reduce the risk of venous needle dislodgement - EDTNA-ERCA 2010 abstracts book, O 02.
12. Axley B et al - Venous needle dislodgement in patients on hemodialysis – Nephrology Nursing Journal 2012 : 36(6), 435-445.
13. Polaschegg HD - Venous needle dislodgement: the pitfalls of venous pressure measurement and possible alternatives, a review - Journal of Renal Care 2010: 36(1), 41-48.
14. HurstJ – It can happen without warning: venous needle dislodgement – Renal Business today 2009: 4(9), 18-22.
15. Ahlmen J et al – A new safety device for hemodialysis – Hemodialysis International 2008: 12, 264-267.
16. Takeuchi A et al – study of light transmission through gauze pad effected by blood or liquids to detect needle dislodgement – Journal of Clinical Monitoring and Computing 2010: 24, 35-39.
17. Rovatti P et al – Patient heart signal extraction from dialysis sessions pressure data – Poster 50° Congresso ERA-EDTA, Istanbul 2013.
18. Kleinekofort W – Method of monitoring a vascular access and an apparatus for extracorporeal treatment of blood with a device for monitoring the vascular access. US patent 09/774.985 (Brevetto US6595942 B2), 22-07-2003.