Il dabigatran è un nuovo anticoagulante orale che agisce come inibitore diretto della trombina e ha una prevalente escrezione renale. La tossicità da dabigatran può esitare in una grave coagulopatia che non è trattabile in modo efficace con metodi convenzionali (ad esempio vitamina K, FFP, fattore VIIa, o altri prodotti trasfusionali).
L’Emodialisi può portare a una significativa rimozione extracorporea del dabigatran e una sufficientemente rapida correzione della coagulopatia causata dall’accumulo del farmaco.
Tale correzione è tuttavia almeno in fase iniziale temporanea e limitata nel tempo. L'evidenza suggerisce infatti l’esistenza di un rebound consistente già 2 ore dopo il termine della dialisi. Per questo motivo, un allungamento dei tempi di trattamento con l'Emodialisi o il ricorso alla SLED dovranno essere considerati laddove clinicamente appropriato. Sarà inoltre opportuno un controllo quotidiano dei livelli di dabigatran per valutare l’indicazione a trattamenti dialitici più frequenti e ripetuti nel tempo: per rimuovere un accumulo consistente del farmaco possono essere necessarie 4 o più Emodialisi in giorni consecutivi. Solo recentemente sono stati pubblicati i dati preliminari di efficacia di un nuovo antidoto ad azione rapida e sostenuta: un anticorpo monoclonale noto col nome di idarucizumab. Mancano in Letteratura dati relativi all'utilizzo dell'idarucizumab in paziente con insufficienza renale acuta e necessità di dialisi.
Riportiamo il caso di un paziente con insufficienza renale e grave emorragia gastrointestinale secondaria a tossicità da dabigatran trattato con successo mediante l'uso combinato di emodialisi e idarucizumab, il nuovo antidoto ad azione temporanea.
Un uomo di 79 anni, normofunzione renale, viene ricoverato per ictus ischemico. Per il riscontro di fibrillazione atriale persistente, viene iniziata terapia con dabigatran 110 mg due volte al dì.
Dopo un mese, viene nuovamente ricoverato per emorragia gastrointestinale (Hb 7 g/dl) da accumulo di dabigatran (TT-diluito dabigatran 1750 ng/mL) per una severa insufficienza renale acuta (creatininemia 9 mg/dl, BUN 145 mg/dl). Dopo emotrasfusione e stabilizzazione emodinamica, viene somministrato idarucizumab (5g ev), un nuovo antidoto ad azione rapida, con riduzione dei aPTT e INR rispettivamente da 158 a 75 sec e da 6.7 a 2.1. Viene quindi posizionato CVC in vena femorale destra e iniziata emodialisi.
Vengono effettuate 4 sedute di emodialisi (Qb 300 ml/min, QD 800 ml/min, filtro ViE21A) di 4 ore ciascuna. Le concentrazioni di dabigatran per singola seduta si riducono del 53+/-2% con un tasso di abbattimento dei livelli ematici per singolo passaggio attraverso il filtro di 63+/-4%. Un rebound di circa il 45%, viene segnalato a distanza di ogni seduta. I livelli di dabigatran si riducono a 160 ng/ml dopo 4 sedute. Successivamente, per un buona ripresa funzionale (creatininemia 5 mg/dl), la dialisi viene interrotta e i livelli del farmaco si mantengono stabili ancora per alcuni giorni testimoniando l'effetto di allungamento sull'emivita correlato all'insufficienza renale.
L'andamento dei parametri emocoagulativi principali è riportato in Figura 1.
Questo è il primo caso di tossicità da dabigatran con insufficienza renale dialisi-dipendente trattato con idarucizumab.
Contrariamente a quanto fin qui riportato fra i dati sperimentali su idarucizumab, l'effetto da noi osservato non è stato né completo né protratto, ma modesto e temporaneo anche se sufficiente ad ottenere una finestra per il posizionamento del catetere venoso centrale.
Un modello organizzativo per la gestione di casi simili va elaborato a livello dipartimentale in ciascun ospedale. I principi generali sono riportati in Figura 2.
La Figura 3 descrive gli aspetti di competenza del nefrologo.
Il trattamento combinato/sequenziale con somministrazione di idarucizumab, posizionamento del CVC e avvio alla dialisi, è un approccio razionale, efficace e sicuro nella gestione dei casi di tossicità da dabigatran.
Per inserire una domanda, segnalare la tua esperienza, un tuo commento o una richiesta di precisazione fai il login con il tuo nome utente e password.
Se non lo sei ancora puoi registrati partendo da qui.
