L’acidemia metilmalonica (MMA) con omocisteinuria appartiene a un gruppo di disordini ereditari del metabolismo dell’acido metilmalonico con elevate concentrazioni di quest’ultimo e presentazione clinica variabile con interessamento neurologico e renale, a esordio anche tardivo. L’insulto metabolico delle cellule del tubulo prossimale è responsabile della progressiva nefrite tubulo-interstiziale (NTI); tuttavia nelle forme con omocisteinuria, la severa iperomocisteinemia innesca una sindrome uremico-emolitica (SEU) atipica non responsiva all’eculizumab. Attualmente non è chiaro quale sia la migliore strategia terapeutica (trapianto renale, epatico o combinato): a tal fine presentiamo il caso di un paziente sottoposto a trapianto renale per ESRD secondaria a MMA con omocisteinuria, e una revisione dei 10 casi in letteratura.
In aprile 2015 abbiamo sottoposto a trapianto renale un maschio di 35 anni, con ESRD da 10 anni, secondaria a SEU da iperomocisteinemia in MMA con omocisteinuria. La malattia, che è parzialmente responsiva a dosi supplementari di idrossicobalamina (vitamina B12), fu identificata solo dopo l’inizio della dialisi nel corso di accertamenti per il progressivo deterioramento neurologico, e successivamente confermata dalla presenza di una doppia mutazione in eterozigosi del gene MMACHC. Da allora il paziente assume supplementi di idrossicobalamina, betaina, levocarnitina, acido folinico con discreto compenso metabolico. Attualmente, dopo 6 settimane, il trapianto è ben funzionante (eGFR 65.0 ml/min*1.73m2), buono il controllo metabolico (omocisteinemia 272 µmol/l alla diagnosi, 88.4±32.6 in dialisi, 42.5±8.0 dopo il trapianto), non vi sono segni né di SEU nè di NTI, con albuminuria e proteinuria tubulare in range fisiologico (albuminuria/creatininuria 8.7 mg/g; RBP4/creatininuria 104.9 µg/g, v.n. <150).
Inoltre abbiamo svolto una revisione della letteratura con le parole-chiave acidemia metilmalonica/omocistinuria/iperomocisteinemia/trapianto/rene.
Si veda Tabella.
Il trapianto renale risulta la terapia di prima scelta per ESRD in pazienti con MMA: non solo non si verificano recidive di NTI, ma inoltre migliora il controllo metabolico verosimilmente con il contributo renale all’attività enzimatica affetta.
