La glomerulonefrite membranosa (GNM) recidiva nel 7-42% dei trapianti, e si associa a ridotta sopravvivenza del graft; nella patogenesi è coinvolto un alterato assetto T e B linfocitario.
Presentiamo il caso di una donna (36a), affetta da GNM trattata senza beneficio con steroidi e ciclofosfamide, che riceve un primo trapianto di rene con fallimento per recidiva della GNM. Dopo 60 giorni dal secondo trapianto comparsa di proteinuria (PTU) nefrosica (10 gr), GFR 100 ml/min, edemi refrattari alla terapia diuretica. La biopsia mostra recidiva di GNM, negativa la ricerca di anticorpi anti recettore-fosfolipasiA2. La terapia immunosoppressiva era: ciclosporina, steroide, micofenolato mofetile. Si intraprende trattamento con Rituximab (2 gr) senza beneficio, complicato da grave insufficienza respiratoria acuta da H1N1. Per il progressivo peggioramento della funzione renale (GFR 30 ml/min), persistenza della PTU nefrosica (6 gr), a due anni dal trapianto si ripete biopsia che conferma GNM. Come terapia rescue viene intrapresa la fotochemioaferesi (FEC), che è una terapia cellulare indicata nel trattamento di GVHD e malattie autoimmuni (sedute trisettimanali per il primo mese e successivamente 2 sedute al mese).
Dopo il primo mese si assiste a riduzione progressiva e significativa della PTU, funzione renale stabile, assenza di edemi. Si riduce progressivamente lo steroide a 4 mg/die. Attualmente la paziente prosegue FEC mensili. Non si sono osservati effetti collaterali in corso di FEC. Lo studio delle sottopopolazioni linfocitarie prima e dopo trattamento ha mostrato un aumento del rapporto CD4/CD8. La FEC riassetta il sistema immunitario e induce tolleranza mediante shift Th1/Th2 e normalizzazione di CD4/CD8.
Ulteriori studi sono necessari per comprendere i meccanismi alla base della FEC e confermare i suoi effetti.
