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Trapianto renale

Recidiva di glomerulonefrite a depositi densi associata a MGUS in paziente trapiantato di rene: un caso clinico

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Razionale

La malattia a depositi densi (MDD) e la nefropatia a depositi di C3 sono rare glomerulonefriti ad alto tasso di recidiva post trapianto (> 50%), ancor più in presenza di una Ig monoclonale circolante.

Casistica e Metodi

Descriviamo il caso di un uomo di 65 anni con ESRD da MDD, in MGUS nota; alla biopsia midollare: plasmacellule 8%, componente monoclonale (CM) 30%.

Nel Marzo 2014 il paziente è stato sottoposto a trapianto renale da donatore deceduto (induzione: basiliximab, micofenolato, steroide; mantenimento: Tacrolimus, steroide). Alla dimissione: Creatininemia (Crs) 1,5 mg/dl, proteinuria 0,1 g/24h, C3 61 mg/dl.

Risultati

Il mese successivo (04/2014) incremento della Crs fino a 2,5 mg/dl. Biopsia renale (ME + IF): quadro di recidiva di MDD; CM 23%.

Ricerca di Mutazioni del complemento e alterazioni C5b-C9: negativa. In prima battuta eseguita terapia con steroide ev con scarsa risposta. Dopo consulenza ematologica, avviate: plasmaferesi (5 sedute) e chemioterapia; inizialmente: bortezomib (1,3 mg/m2/settimana sottocute) e desametasone; successivamente, per incremento della CM: ciclofosfamide (400 mg/settimana per os) per tre settimane/mese per sei mesi. Livelli di tacrolimus ridotti a 5 ng/mL.

Dopo 6 mesi: progressiva riduzione della Crs fino a 1,4 mg/dl, CM 14-7% (Fig 1), non eventi avversi. Biopsia renale di protocollo: quadro invariato. Aprile 2015: crs 1,6 mg/dl.

Conclusioni

Recentemente MGUS è stata correlata a MDD; Ig monoclonali causano attivazione e deposito di fattori della via alterna del complemento a livello glomerulare. L'approccio terapeutico non è definito, essendo però il fine terapeutico l'eradicazione del clone plasmacellulare, l’associazione Bortezomib, desametasone e ciclofosfamide è stata recentemente riportata (Sethi 2013) con buona risposta e bassa tossicità. Nel nostro caso: miglioramento della funzione renale con riduzione della CM. Vista la lenta progressione della malattia glomerulare risulta difficile valutare il reale impatto della terapia in un f/up non lungo; tuttavia tale approccio sembra promettente in un quadro ematologico e nefrologico complesso.

Di Vico M., Messina M., Bussolino S., Mella A., Pagani F., Segoloni G., Biancone L.
(Unita' di Trapianto Renale "A.Vercellone", S.C. Nefrologia, Dialisi e Trapianto U., Dipartimento di Scienze Mediche, AOU Citta' della Salute e della Scienza e Universita' di Torino, Torino )
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