I pazienti anziani (≥70 aa) con elevata immunizzazione (vPRA > 80) trovano con difficoltà un organo prima che le scadute condizioni cliniche o complicanze intercorrenti ne impongano l’esclusione dalla lista d'attesa. L'utilizzo di protocolli di desensibilizzazione (Ig ad alto dosaggio + Rituximab) è difficilmente percorribile negli anziani per il rischio infettivo/cardiovascolare; Per ovviare a questi problemi, presso il nostro Centro abbiamo introdotto, per pazienti con queste caratteristiche, l’utilizzo del crossmatch citofluorimetrico (FCXM) dopo rideterminazione degli antigeni proibiti (Montgomery RA - 2011 [1] (full text), Karpinsky M - 2001 [2] (full text)).
Abbiamo selezionato 4 Pz ≥70 anni con PRA CDC ≥40% e virtual-PRA ≥80% in lista attiva trapianto ≥ 2 anni. Nei sieri, studiati con tecnica Luminex, gli anticorpi anti-HLA rilevati sono stati considerati antigeni "proibiti" solo se con MFI >5000, a differenza del metodo di allocazione standard utilizzato presso il nostro Centro che considera "proibiti" tutti gli antigeni HLA con MFI <1000 (3/4 pazienti avevano positività per anti-HLA donatore specifici - DSA - pre-trapianto con MFI ≤5000). Sono stati pertanto considerati idonei donatori (anche se portatori di antigeni precedentemente considerati proibiti) in presenza di crossmatch in CDC (CDCXM) e FCXM negativi.
I pazienti sono stati trapiantati tra 8/2013 e 8/2014. Il CDCXM era negativo in 4/4 pazienti e il FCXM negativo sui 3/3 pazienti selezionati in base ai nuovi criteri (un paziente trapiantato con le precedenti soglie: no incompatibilità di classe I e no anticorpi di classe II, 3 con presenza di DSA - vedi tabella). Terapia d’induzione: antiIL2 + tacrolimus + mmf + steroide in 3/4 pazienti, un paziente al 2° trapianto + ATG; terapia di mantenimento: tacrolimus + mmf + steroide. Nessun paziente ha sviluppato rigetti acuti. 3/4 trapianti funzionanti: in nessuno di questi si è osservato sviluppo di DSA de novo post trapianto, un rientro in dialisi monosettimanale (paziente trapiantato sulla base dei precedenti criteri), per cause non immunologiche.
Tabella 1
DSA
MFI
Paziente 1
DSA anti A68
2200
Paziente 2
DSA anti B41
DSA anti DQ2
3900
2300
Paziente 3
DSA anti A24
DSA anti A25
3700
5000
Paziente 4
No DSA
La casistica presentata al momento è limitata e con breve follow up, tuttavia i dati rilevati prospettano una buona riuscita del trapianto in questi pazienti, senza ricorrere a over-immunodepressione e dando accesso più rapido a 3 dei 4 pazienti sfruttando il FCXM, senza riscontro di rigetti (DSA post trapianto negativi) e con una buna sopravvivenza dell'organo e del paziente. Pertanto l'utilizzo dei dati ottenuti dagli studi dei sieri con tecnica Luminex con determinazione del MFI, associati alla valutazione dei cross-matches in CDC e in FCXM, permettono di sfruttare al meglio i risultati ottenuti con queste tecniche garantendo un buon rapporto costo/beneficio (Cecka JM - 2011 [3] (full text), Kumbala D - 2013 [4] (full text)).
[1] Montgomery RA, Lonze BE, King KE et al. Desensitization in HLA-incompatible kidney recipients and survival. The New England journal of medicine 2011 Jul 28;365(4):318-26 (full text)
[2] Karpinski M, Rush D, Jeffery J et al. Flow cytometric crossmatching in primary renal transplant recipients with a negative anti-human globulin enhanced cytotoxicity crossmatch. Journal of the American Society of Nephrology : JASN 2001 Dec;12(12):2807-14 (full text)
[3] Cecka JM, Kucheryavaya AY, Reinsmoen NL et al. Calculated PRA: initial results show benefits for sensitized patients and a reduction in positive crossmatches. American journal of transplantation : official journal of the American Society of Transplantation and the American Society of Transplant Surgeons 2011 Apr;11(4):719-24 (full text)
[4] Kumbala D, Zhang R Essential concept of transplant immunology for clinical practice. World journal of transplantation 2013 Dec 24;3(4):113-8 (full text)
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